鼻内镜下鼻后神经切断术治疗中重度变应性鼻炎疗效及安全性的Meta分析

向澎　路雪妍　刘梦雅　唐薇　刘津

【摘要】目的通過Meta分析探讨鼻内镜下鼻后神经切断术（PNN）与其他方法治疗中重度变应性鼻炎（AR）的临床疗效和安全性，为PNN的临床实践提供循证医学参考。方法通过计算机检索，检索时间为数据库建立至2021年9月，从Pubmed、Sinomed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、维普数据库、中国知网、万方数据库中检索相关文献及其参考文献。由两人独立对文献进行筛选，提取数据资料并评价文献质量，采用Revman 5.3软件对文献原始数据进行Meta分析。结果通过上述方法，筛选出了9篇文献，包含523名患者。Meta分析结果显示，除高选择性翼管神经切断术（鼻后神经+翼管神经咽支切断，HSVN）外，PNN较其他治疗方法都能明显降低中重度AR患者的鼻结膜炎生存质量调查问卷（RQLQ）和/或症状视觉模拟量表（VAS）评分，差异有统计学意义（P<0.05），而并发症发生率差异无统计学意义 （P>0.05）。与药物治疗比较，PNN能显著提高患者的有效率［RR=2.01，95% CI （1.64，2.45），  P＜0.05］；而与功能性鼻内镜手术（FESS）联合可获得更好的有效率［RR=1.57，95% CI（1.29， 1.90），P＜0.05］；当PNN与HSVN相比时，两组之间总的有效率相当［RR=1.04，95% CI （0.95，1.13），P=0.4］，两组患者鼻部症状的VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），但对于咳嗽和/或咽痒症状来说，HSVN的VAS评分更低（P<0.05），说明两种手术方式对鼻部主要症状的改善相当，但对于合并有咳嗽和/或咽痒症状的患者来说，HSVN手术效果更明显。结论PNN对于中重度AR是一种疗效与安全性较理想的治疗方法。但对于合并咳嗽和/或咽痒症状的患者来说，HSVN可获得更好的疗效，并且安全性也相当。

【关键词】变应性鼻炎/过敏性鼻炎；鼻后神经切断术；Meta分析

中图分类号：R765.21文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.011

Efficacy and safety of endoscopic posterior nasal neurectomy

for moderate to severe allergic rhinitis： a Meta-analysis

XIANG Peng LU Xueyan LIU Mengya TANG Wei LIU Jin

（1. Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000，

Guangxi， China; 2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic posterior nasal neurotomy （PNN） and other methods for the treatment of moderate to severe allergic rhinitis （AR） through Meta-analysis， so as to provide evidence-based medical reference for the clinical practice of PNN. MethodsFrom the establishment of database to September 2021， through computer retrieval， relevant literatures and references from Pubmed， Sinomed， Cochrane Library， Web of Science， Embase database， VIP database， CNKI， Wanfang database were searched. The literature were  independently screened by two persons， data were extracted， and the quality of the literature was evaluated. In addition， Revman 5.3 software was used for Meta-analysis of the original data of literature. ResultsBy the above-mentioned methods， 9 clinical studies were selected， including 523 patients. Meta-analysis results showed that except for highly selective vidian neurotomy （HSVN） （posterior nasal nerve + the pharyngeal branch of vidian nerve）， compared with other treatment methods， PNN significantly reduced the scores of rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire （RQLQ） and/or visual analog scale （VAS） in patients with moderate to severe AR， and difference was statistically significant （P<0.05）， however， there was no statistically significant difference in the incidence of complications （P>0.05）. Compared with drug treatment， PNN could significantly improve the effective rate of patients （RR=2.01， 95% CI ［1.64， 2.45］， P<0.05）; and when combining with functional endoscopic sinus surgery （FESS）， PNN could achieve better efficiency （RR=1.57， 95% CI ［1.29， 1.90］， P<0.05）; when PNN was compared with HSVN， the total effective rate was similar between the two groups （RR=1.04， 95% CI ［0.95， 1.13］， P=0.4）， and there was no statistically significant difference in the VAS score of nasal symptoms between the two groups （P>0.05）， but the VAS score of HSVN was lower for cough or/and pharyngeal itching symptoms （P<0.05）， which showed that the two surgical methods had similar improvement effects in main nasal symptoms， but HSVN was more effective for patients complicated with cough or/and pharyngeal itching symptoms. ConclusionPNN is an effective and safe treatment method for moderate to severe AR. However， for patients with cough or/and pharyngeal itching， HSVN can achieve better curative effect with equivalent safety.

【Key words】allergic rhinitis （AR）; posterior nasal neurectomy （PNN）; Meta-analysis

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即过敏性鼻炎，是一种由变应原致敏和激发所引起的、多种神经介质共同参与的一种特异性免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜慢性炎症［1］。其最主要的临床表现是鼻塞、流清涕、阵发性喷嚏、鼻痒等。其他伴随症状有眼睛发痒、发红、流泪和过敏性鼻结膜炎、软腭发痒、鼻后滴漏和咳嗽等［2］。中重度AR是指患者症状比较严重，已经对生活质量有显著的影响［3］。目前的治疗主要采取防治结合、四位一体的治疗方式［4］。虽然诊疗取得了较好的效果，但是仍存在很多问题。过敏原无处不在，很难做到完全避免接触。特别是对于中重度AR而言，药物治疗存在部分患者效果差、停药后容易复发、需要长期治疗，容易出现并发症等问题；免疫治疗存在治疗时间长、依从性较差、部分患者效果欠佳等问题［5］。所以鼻内镜下鼻后神经切断术（posterior nasal neurectomy，PNN）成为治疗中重度AR患者的主要方式之一［3］，本研究拟通过探讨PNN与其他方法治疗中重度AR的疗效及安全性，为PNN的临床实践提供循证医学参考。

1资料与方法

1.1文献检索由两名评价员，利用计算机进行检索，检索时间为数据库建立至2021年9月，从Pubmed、Sinomed、Cochrane Library、Web of Science、Embase数据库、维普数据库、中国知网、万方数据库网站中检索到相关文献及其参考文献。中文检索词包括：“变应性鼻炎”“过敏性鼻炎”“鼻后神经切断术”，英文检索词以使用“Rhinitis”“Allergic”“posterior nasal neurectomy”进行组合检索。采用“主题词”和“自由词”相结合的检索方式。

1.2文献纳入和排除标准

1.2.1纳入标准①将PNN与其他治疗方法进行比较的所有随机对照试验均包括在内。②根据《变应性鼻炎诊断和治疗指南》诊断为中重度AR，且在长期规范化的保守治疗后疗效果不佳的患者。③实验组为PNN或联合其他治疗方式，对照组则采用其他的治疗方式。④鼻结膜炎生存质量调查问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire， RQLQ）评分、视觉模拟量表（visual analog scale， VAS）评分、有效率、并发症作为观察指标。

1.2.2排除标准①无法获得全文。②对于来源于相同研究机构的多个研究，只选择最新的研究结果。③仅探讨单一治疗方式的文献。④动物研究及非临床研究。⑤非中、英文的文献。

1.3文献筛选及资料提取由两名评价员对文章进行独立筛选，提取资料，遇到分歧，请非此项研究组成员协商解决。首先，舍弃重复文献；其次，通过浏览文献标题和摘要，剔除与研究目的无关的文献，再对全文进行阅读；最后，根据文献的纳入和排除标准，确定最终筛选的文献。然后提取文献中的相关信息，提取的内容包括基本情况、干预结局以及疾病的转归等。

1.4文献质量评价由于文献的质量与研究中的偏倚风险有关，我们根据Revman中的偏倚风险表，由两名研究员对文献进行对立评估。若在此过程中出现不一致的意见，则請非此项研究组成员进行协商。

1.5统计学方法使用Review Manager 5.3工具进行Meta分析。二分类变量资料的效应统计量采用相对危险度（RR）及95%置信区间（CI），连续性变量资料的效应统计量采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD），同时计算95% CI。用I²检验和Q检验判定纳入研究的异质性，如果I²≤50%，P>0.1，则表明异质性较低，采用固定效应模型；反之，I²>50%，P<0.1，则说明异质性显著，采取随机效应模型，并采用亚组分析或敏感性分析进一步寻找异质性来源。另外，如n≥10，则需要对纳入研究的发表偏倚通过漏斗图的方法进行分析。

2结果

2.1一般特征通过上述方法进行文献检索后，最终纳入文献9篇，共523例患者。文献检索流程见图1，文献的基本信息见表1。图1文献检索流程及结果

2.2质量评价由于文献的质量与研究中的偏倚风险有关，我们根据Revman中的偏倚风险表对文献进行了独立评估。具体条目有：①随机序列产生；②分配隐藏；③受试者研究人员盲法；④结局评估盲法；⑤结局数据不完整；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。纳入的9个研究偏倚风险具体情况如图2、图3所示。

2.3Meta分析结果

2.3.1RQLQ评分6项研究分析了术后1年的RQLQ得分［8-13］，其中3项研究分析了术后1年总的RQLQ评分［8-10］，行异质性检验，P=0.02＜0.1，I²=74%＞50%，各研究间异质性显著，采用随机效应模型分析，结果显示：PNN术后1年总RQLQ评分低于药物治疗，差异有统计学意义［MD=-0.77，95% CI （-1.04，-0.51）， P＜0.05］（图4）。另外2项研究采取分症状RQLQ评分［11-12］，行异质性检验，研究异质性较小（P=0.84， I²=0），采用固定效应模型分析，结果显示：HSVN与PNN组的RQLQ评分差异无统计学意义［MD=-0.12，95% CI （-0.54，0.30）， P=0.58］；剩余1个研究不具备亚组分析条件［13］（图5）。

2.3.2VAS评分9项研究分析了术后1年VAS评分［6-14］，其中6项研究分析了术后1年总VAS评分［6-10， 14］，研究存在显著异质性 （P<0.05， I²=87%），故采用随机效应模型分析，结果显示：实验组术后1年VAS评分低于对照组，差异有统计学意义 ［MD=-2.84， 95% CI （-3.73， -1.94）， P<0.05］（图6）。另外2项研究采取了分症状术后1年VAS评分［11-12］，各研究间异质性较小 （P=0.71， I²=0），采用固定效应模型分析，结果显示：在鼻部症状中HSVN术后1年VAS评分与HNN差异无统计学意义 （P＞0.05）。在咳嗽/咽痒症状中HSVN术后1年的VAS评分低于HNN，差异有统计学意义 ［MD=-0.82， 95% CI （-1.33， -0.31）， P=0.002］（图7）。

2.3.3有效率9篇文献对有效率进行了分析［6-14］。3篇文献进行FESS治疗［6，7， 14］，3篇文献进行药物治疗［8-10］，2篇文献进行HSVN治疗［11-12］，1篇文献进行翼管神经切断术（VN）治疗［13］，各研究间异质性显著（I²=93%， P<0.05），采用随机效应模型。亚组分析结果显示：PNN治疗AR的有效率比药物治疗更显著，差异有统计学意义［RR=2.01， 95% CI （1.64，2.45）， P＜0.05］。FESS联合PNN治疗AR的有效率优于单纯FESS治疗，差异有统计学意义［RR=1.56，95% CI （1.09， 2.22）， P=0.02］。HSVN与PNN治疗AR的有效率相当［RR=1.04， 95% CI （0.95， 1.13）， P=0.39］（图8）。

2.3.4并发症发生率9篇文献对并发症发生率进行了研究［6-14］，3篇文献进行FESS治疗［6， 7，14］，3篇文献进行药物治疗［8-10］，3篇文献进行HSVN治疗［11， 12］，1篇文献进行VN治疗［13］，研究间无明显异质性（P=0.57， I²=0），采用固定效应模型（图9），结果显示：各亚组内并发症发生率无统计学意义（各亚组P均＞0.05）。

2.4敏感性分析及发表偏倚对于具有显著异质性的结果指标，通过逐个删除进行敏感性分析。结果表明，大部分异质性和Meta分析结果没有显著变化。然而，在RQLQ评分中排除李泳鹏等［10］文献后，异质性显著降低，虽然I²值由74%变为了0，但是P值无显著变化。因此，结果被认为是稳定可靠的。由于本研究纳入的文献数量有限（n＜10），所以不适合使用漏斗图对纳入研究的文献进行发表偏倚评价。

3讨论

近年来AR的患病率逐年增加，已成为主要的呼吸道慢性炎性疾病［3］。研究表明，在AR的发病过程中神经因素起着极其重要的作用［15-16］。早在1961年GOLDING-WOOD［17］就用VN来治疗AR，疗效显著，由于当时手术器械的局限性和对鼻解剖认识的不足，术后并发症的发生率高且严重，导致未能在临床上广泛应用［18］。由于药物治疗及免疫治疗的局限性日益凸显，并且得益于鼻内窥镜技术的发展，使得手术治疗并发症发生率显著下降，VN又再次应用于临床。研究表明，对于变应性鼻炎的治疗，VN有显著的疗效，但有干眼、上颚麻木等并发症［19-22］。鼻后神经是翼管神经出蝶腭神经节的分支，由于没有切断翼管神经的腭大神经支、泪腺支等，所以PNN不仅能改善患者症状，而且能避免上腭麻木、眼干等并发症的发生［23］。

本研究发现，有6项研究报道了术后1年RQLQ评分［8-13］，其中PNN的术后1年总RQLQ评分较药物治疗低；HSVN与PNN分症状RQLQ评分无明显差异。有9项研究分析了术后1年VAS评分［6-14］，其中6项研究对术后1年总VAS评分进行了分析［6-10，14］，结果提示，实验组术后VAS评分低于对照组。HSVN组与HNN组在鼻部症状VAS评分中无明显差异，然而在咳嗽/咽痒症状中HSVN组术后VAS评分更低。9项研究对有效率进行了分析，亚组分析提示，对中重度AR治疗的有效率中，PNN明显优于药物治疗、PNN与FESS联合的有效率要优于单纯FESS治疗，而HSVN与PNN的有效率无明显差异。由于本研究的异质性较大，采用敏感性分析逐个删除文献后，结果和异质性没有显著波动，结论的可靠性较高。所有文献对并发症发生率进行了研究［6-14］，亚组分析提示，各亚组内并发症发生率无明显差别。

本研究的局限性：①缺乏术后长期的评价指标数据；②缺乏多种手术方法之间以及与免疫治疗疗效的对比数据；③纳入的研究较少，可能存在发表偏倚；④亚组分析中部分亚组文献较少，影响结论的可信度。

综上所述，PNN对于中重度AR是一种疗效及安全性较理想的治疗方法。但对于合并咳嗽和/或咽痒症状的患者来说，HSVN可獲得更好的疗效，并且安全性相当。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者说明：本文摘要部分已被中华医学会第十八次全国耳鼻咽喉头颈外科学术会议收录为会议论文。参考文献［1］ 余少卿，王向东，徐睿，等.变应性鼻炎的外科手术治疗专家共识（2022，上海）［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2022，28（1）：7-17.

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（收稿日期：2022-09-02修回日期：2022-10-28）

（编辑：潘明志）