血清MSTN水平联合NRS2002评分对老年慢性心力衰竭近期预后的评估价值

张利利，闫焱，祃红燕，孙淑红

慢性心力衰竭（慢性心衰，CHF）是心功能不全引起的临床综合征，其发病率随着年龄增长而增加，目前我国每年新发心力衰竭患者约297万，其中60~69岁、≥80岁心力衰竭发病率分别为720/100 000人年、1655/100 000人年，近年来随着人口老龄化加剧，老年CHF的患病率逐年升高，已成为老年人死亡的主要原因，给我国卫生系统带来了重大负担[1,2]。近年研究表明，心功能恶化能影响机体能量代谢，营养不良导致的肌少症是CHF患者生存率降低的重要原因[3]。肌肉生长抑制素（MSTN）是肌细胞产生的一种肌肉蛋白，能负向调控肌肉细胞抑制肌肉生长，与肌少症密切相关[4]。实验表明，抑制心肌MSTN表达能促进心力衰竭大鼠心功能改善[5]。营养风险筛查2002（NRS2002）评分是临床常用的营养风险筛查工具，能很好的评估营养状况[6,7]。目前关于血清MSTN水平和NRS2002评分与老年CHF近期预后的关系报道较少，基于此本研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2020年1月~2022年3月我院收治的123例老年CHF患者为CHF组，其中男性76例，女性47例；年龄60~85（71.91±5.87）岁；体质指数（BMI）017.70~28.7（22.09±2.17）kg/m2；病程2~16[8.00（5.00,10.00）]年；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[8]：Ⅱ级75例、Ⅲ级39例、Ⅳ级9例。纳入标准：①符合《慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》[8]诊断标准；②年龄60～90岁；③住院时间＞1 d；患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：①合并造血、免疫、神经系统损害；②合并恶性肿瘤；③临床资料不全；④合并严重肝肾功能不全；⑤近3个月内接受营养补充剂治疗；⑥近3个月内患急慢性感染；⑦院内死亡。另选取同期48例体检健康的老年志愿者为对照组，其中男性30例，女性18例；年龄60~85（70.18±5.66）岁；体质指数18.9~27.5（22.17±2.13）kg/m2；两组一般资料比较无差异（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集收集老年CHF患者性别、年龄、体质指数、病程、吸烟史、饮酒史、原发疾病、NYHA心功能和心脏超声指标[入院后24h内采用美国GE LOGIQ F8彩色多普勒超声诊断仪检测左室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率、左心室舒张末期内径]、N末端钠脑肽前体（NT-proBNP），入院次日清晨抽取空腹静脉血检测和用药情况。

1.2.2 血清MSTN水平检测采集CHF组入院次日和对照组体检时空腹静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min（半径10 cm），留取上层血清置于-80 ℃冰箱中保存至检测。采用酶联免疫吸附法检测血清MSTN（广州博辉生物科技有限公司，编号：EK-H10944）水平。

1.2.3 NRS2002评分计算CHF组入院后12 h内计算NRS2002评分，包括初步疾病严重程度（1~3分）、营养状态受损（0~3分）、年龄（0~1分）共3个项目，总分0~7分，得分越高表示营养风险越高[9]。

1.3 预后分组CHF组入院后参考指南[8]接受治疗，通过门诊或电话随访3个月，根据预后情况分为预后不良组（n=28）和预后良好组（n=95），预后不良定义为再次心力衰竭住院和全因死亡。

1.4 统计学分析选用SPSS 28.0统计学软件，计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2或Fisher检验；计量资料先经S-W检验正态性，符合正态分布以平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，不符合正太分布的计量资料以中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用U检验；将不同预后老年CHF患者有差异指标作为自变量纳入多因素Logistic回归模型，选择“Enter”法进行分析，以比值比（OR）表示风险程度；ROC曲线分析血清MSTN水平和NRS2002评分对老年CHF患者近期预后的评估价值；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHF组与对照组血清MSTN水平和NRS2002评分比较CHF组血清MSTN水平和NRS2002评分分别为（244.79±20.32）ng/L、[3.00（3.00，4.00）]分，对照组分别为（188.18±19.16）ng/L、[1.00（1.00，2.00）]分，CHF组血清MSTN水平和NRS2002评分高于对照组（t/U＝16.631、8.539，P＜0.001）。

2.2 不同预后老年CHF患者基线资料比较预后不良组病程长于预后良好组，NYHA心功能分级≥Ⅲ级比例、NT-proBNP高于预后良好组，LVEF低于预后良好组（P＜0.05），表1。

表1 不同预后老年CHF患者基线资料比较

2.3 不同预后老年CHF患者血清MSTN水平和NRS2002评分比较预后不良组血清MSTN水平和NRS2002评分分别为（260.06±16.00）ng/L、[4.00（4.00，5.00）]分，预后良好组分别为（240.29±19.30）ng/L、[3.00（2.00，4.00）]分，CHF组血清MSTN水平和NRS2002评分高于对照组（t/U＝5.472、4.949，P＜0.001）。

2.4 老年CHF患者近期预后不良的多因素Logistic回归分析以病程（原值录入）、NYHA心功能分级（≥Ⅲ级为“1”；＜Ⅲ级为“0”）、LVEF（原值录入）、NT-proBNP（原值录入）、MSTN（原值录入）、NRS2002（原值录入）评分为自变量，预后（不良为“1”；良好为“0”）为因变量，多因素Logistic回归分析显示，NYHA心功能分级≥Ⅲ级、NT-proBNP升高、MSTN升高、NRS2002评分增加为老年CHF患者近期预后不良的独立危险因素，LVEF升高为独立保护因素（P＜0.05），表2。

表2 老年CHF患者近期预后不良的多因素Logistic回归分析

2.5 血清MSTN水平和NRS2002评分对老年CHF患者近期预后的评估价值ROC曲线分析显示，血清MSTN水平和NRS2002评分单独与联合评估老年CHF患者近期预后的曲线下面积（AUC）分别为0.786、0.798、0.881，（表3，图1）。

表3 血清MSTN水平和NRS2002评分单独与联合评估老年CHF患者近期预后的价值

3 讨论

CHF是大多数心血管疾病的最终结局，尽管近年来心力衰竭的治疗领域取得了较大进展，出现了鸟苷酸环化酶激活剂、窦房结起搏电流通道阻滞剂、选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂等药物，但由于老年CHF患者多病共存，存在多种心血管疾病危险因素、多种综合征、多重用药和机体功能自然减退等特点，极易发展为重症CHF，死亡率和再住院率仍然居高不下[10]。早期评估老年CHF患者预后有助于指导患者个体化治疗，降低医疗费用并改善患者预后。NT-proBNP是心力衰竭诊断和预后评估的常用指标，但循环中NT-proBNP水平受肥胖、肾功能不全、重组钠尿肽治疗等因素影响，导致诊断和预测价值降低[11]。因此有必要探索新的生物标记物。

营养不良是指摄入不足或利用障碍引起的能量或营养素缺乏的状态，CHF患者心功能进行性恶化、全身代谢改变、机体消耗增加可引起营养不良，导致肌肉质量和功能降低，肌肉质量和功能降低可进一步引起心脏恶病质，加速心力衰竭进展，形成恶性循环，最终导致预后不良，因此《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》也建议通过补充营养以促进心脏康复[12,13]。MSTN是表达于肌肉组织中的一种分泌蛋白，主要功能是负向调节肌细胞生长、分化以抑制骨骼肌生长，抑制、沉默或敲除MSTN均能促进肌纤维肥大或肌肉增生[14]。心肌是一种心肌细胞构成的一种肌肉组织，也可以分泌MSTN以调控心肌生长，研究表明心肌损伤后可引起大量MSTN分泌，抑制心肌细胞再生，导致心肌进一步损伤[15]。本研究结果显示，老年CHF患者血清MSTN水平明显升高，分析是老年CHF患者心肌损伤后导致MSTN大量分泌入血所致。结果还显示，预后不良者血清MSTN水平明显升高，是老年CHF患者近期预后不良的独立危险因素，其机制可能与血清MSTN水平升高可促进心功能进一步恶化有关。实验表明，敲除MSTN可抑制心肌细胞凋亡和心肌纤维化，改善心功能[16]。同时MSTN还是负性调控肌肉生长导致肌少症的关键因子[14]。肌少症不仅会促进心脏恶病质发展，还能加剧交感神经激活、心室重构、血管收缩、内皮功能障碍，使心功能持续恶化，因此死亡风险更高[17]。

营养风险是因营养有关因素对患者临床结局发生不利影响的风险，已被证实是危重症患者再住院、病死率增加的影响因子[18]。NRS2002同时考虑到营养状态改变和疾病严重程度，因此被中华医学会肠外肠内营养学分会、欧洲肠外肠内营养学分会多个指南和共识推荐用于营养筛查[19,20]。既往研究报道，NRS2002评分可作为心力衰竭患者营养支持评估方案，同时NRS2002评分与CHF患者再入院有关[21,22]。本研究结果显示，老年CHF患者NRS2002评分明显增加，说明老年CHF患者存在明显的营养风险，分析是老年CHF患者由于心功能进行性恶化、全身代谢改变、机体消耗增加等引起营养不良，增加了营养有关因素对临床结局不利影响的风险，因此NRS2002评分更高。本研究结果还显示，预后不良者NRS2002评分明显增加，是老年CHF患者近期预后不良的独立危险因素，其机制可能是NRS2002评分越高反映老年CHF患者营养状况越差，营养不良将降低肌肉质量和功能，促进心力衰竭进一步发展，降低预后。同时营养还具有免疫调控作用，营养不良将可促进炎症发展[23]。近年研究表明，炎症是心力衰竭的一个重要发病机制，营养不良也能通过全身炎症反应促进心力衰竭进一步发展，降低患者预后[24,25]。本研究结果同时显示，NYHA心功能分级、LVEF也可以独立影响老年CHF患者近期预后，分析原因为NYHA心功能分级越高和LVEF越低反映老年CHF患者心功能越差有关。本研究通过绘制ROC曲线分析发现血清MSTN水平和NRS2002评分均能作为老年CHF患者近期预后的评估指标，但单独血清MSTN水平和NRS2002评分的评估价值较低，而二者联合对老年CHF患者近期预后的评估价值较高。

综上所述，老年CHF患者血清MSTN水平升高，NRS2002评分增加，二者与老年CHF患者近期预后密切相关，可作为老年CHF患者近期预后的辅助评估指标，且二者联合对老年CHF患者近期预后的评估价值较高。但本研究为排除混杂干扰未纳入肌肉萎缩相关指标，可能存在选择偏倚；同时MSTN和NRS2002评分对老年CHF患者近期预后关系还需进一步验证。