输卵管妊娠患者微创输卵管切开取胚术后发生PEP的多因素分析

李鸿菊 于乐云 杨二女 曹 琼 宋婷婷

洛阳市妇幼保健院(河南 洛阳 471000)

输卵管妊娠属于临床常见的异位妊娠,占到全部异位妊娠95%左右,目前临床主要采取腹腔镜手术微创治疗,但是在术后容易发生持续性异位妊娠,有报道指出输卵管妊娠经微创手术后异位妊娠发生率在5.1%～29.0%,明显高于传统手术治疗后异位妊娠发生率[1]。近年来随着研究深入和诊断技术提升,越来越多的输卵管妊娠在破裂前诊断,但是各种因素包括盆腔粘连、附件包块、手术方法、输卵管是否破裂等均会对术后异位妊娠发生产生影响,而且临床报道说法不一[2]。本研究分析了输卵管妊娠患者采用腹腔镜切开取胚术治疗后发生持续异位妊娠危险因素,以期为临床提供指导和依据,现汇报如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2015年1月-2018年3月本院实施腹腔镜切开取胚术治疗的输卵管异位妊娠患者作为研究对象,其中32例患者出现术后PEP(PEP组)、140例患者术后未出现PEP(非PEP组)。

1.2相关标准 诊断标准:输卵管妊娠的诊断标准参考人民卫生出版社《妇产科学》第八版中的标准;纳入标准:(1)患者年龄22～45岁;(2)尿妊娠试验阳性;(3)停经时间6～8周;(4)患者入院后经超声检查确诊为输卵管妊娠;(5)PEP的诊断标准为术后β-HCG水平升高或者不下降,每3天下降<20%,术后12天患者的β-HCG仍未下降至术前的10%以下。(6)本研究符合《赫尔透辛基宣言》相关医学伦理规定。排除标准:(1)伴有妇科恶性肿瘤。(2)具有放化疗病史。(3)甲状腺功能疾病。(4)长期使用免疫抑制剂。(5)具有心血管病史、脑血管病史;(6)既往具有腹部、输卵管手术史;(7)本次伴有腹腔大出血。

PEP组,年龄22～45岁,平均(28.6±4.7)岁。非PEP组,年龄22～45岁,平均(28.8±4.2)岁。两组患者的年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3方法

1.3.1 治疗方法 患者全麻满意后建立二氧化碳人工气腹,置入手术器械后开展盆腹腔探查,根据患者妊娠囊部位开展输卵管切开取胚手术。垂体后叶素稀释后注射于输卵管系膜处,电钩沿着患者输卵管肿胀部位长轴纵行切开,长度以略大于妊娠物为宜,暴露后用正压冲洗方法将妊娠囊冲出管腔,双极电刀点凝止血,必要时可以注射甲氨蝶呤并使用生理盐水反复冲洗盆腔确保妊娠组织无残留。彻底止血后,吸净盆腹腔液体。

1.3.2 资料收集 统计分析两组患者的年龄、停经时间、术前血清β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、妊娠部位、孕囊直径、剥离黄体、是否发生破裂、术中是否使用甲氨喋吟(MTX)、是否出现滋养叶细胞增生等指标,并采用Logistic回归分析影响PEP发的危险因素。

2 结果

2.1PEP组和非PEP组患者的各项资料比较 经分析,PEP组和非PEP组患者的年龄、停经时间、妊娠部位、剥离黄体、是否发生破裂组间比较差异不具有统计学意义(P>0.05);两组的术前血清β-HCG、孕囊直径、术中是否使用MTX、是否出现滋养叶细胞增生发生率差异具有统计学意义(P<0.05);见表1。

表1 PEP组和非PEP组患者的各项资料比较[n(%)]

2.2PEP组和非PEP组患者的各项资料比较 经Logistic回归分析,术前血清β-HCG增高、孕囊直径较小、出现滋养叶细胞增生是发生PEP的独立性危险因素(P<0.05),术中使用MTX可降低PEP发生率,是保护性因素(P<0.05);见表2。

表2 PEP组和非PEP组患者的各项资料比较

3 讨论

异位妊娠属于临床妇科常见的并发症之一,近年来发病率呈现升高趋势,目前临床对于输卵管妊娠主要提倡采用腹腔镜手术治疗[3-4]。腹腔镜微创输卵管切开取胚手术具有微创优势,手术视野清晰,同时手术过程中还能够起到诊断作用,对于早期宫内宫外同时妊娠进行鉴别诊断,术后患者恢复快,因此在临床广泛开展应用[5]。研究发现受精卵在宫腔外部位着床主要在输卵管管腔表面肌层浅层,这一部位蜕膜组织发育不健全,造成了滋养细胞侵入输卵管深部肌层以及输卵管以外空间,即使手术过程中处理妊娠组织也无法避免导致部分残留[6];另一方面开展手术治疗过程中滋养细胞已经深入到输卵管肌层或浆膜层,术中无法对滋养细胞进行完全清理,因此也容易导致绒毛组织体内遗留较多,引发了术后持续异位妊娠发生[7]。

本研究对进行微创腹腔镜输卵管切开取胚手术的输卵管妊娠患者术后发生持续性异位妊娠的高风险因素进行了分析,由于停经时间短滋养细胞置入输卵管界限不清晰,而且和输卵管无明显的剥离,因此手术过程中可能导致微小病灶残留,但是本研究由于入组人数有限可能导致统计学分析无差异性[8-9]。术前血清β-HCG增高反映了妊娠滋养细胞的活性越高,滋养细胞浸入肌层的可能性越大,术后无法坏死吸收就会继续生长,造成了异位妊娠发生[10-11]。滋养叶细胞增生也是术后异位妊娠发的重要原因,滋养细胞活性越高,极易穿透管壁到达肌层,持续的异位妊娠存在存活滋养细胞多数处于输卵管腔外、肌层与浆膜层之间,绒毛浸润管壁深度越深发生持续异位妊娠的几率就会越高[12-13]。研究还发现使用甲氨蝶呤属于保护性因素,小剂量使用会抑制残留滋养细胞生长,抑制细胞继续分裂[14-15]。

本研究显示,PEP组和非PEP组患者术前血清β-HCG、孕囊直径、术中是否使用MTX、是否出现滋养叶细胞增生发生率差异具有统计学意义,通过Logistic回归分析,术前血清β-HCG增高、孕囊直径较小、出现滋养叶细胞增生是发生PEP的独立性危险因素,术中使用MTX可降低PEP发生率,属于保护性因素。本研究优势在于对输卵管妊娠患者采用腹腔镜切开取胚术治疗后发生持续异位妊娠的风险因素进行了回顾性分析,为临床减少异位妊娠再发提供了预防和治疗的依据。

综上所述,术前血清β-HCG增高、孕囊直径较小、出现滋养叶细胞增生可能会增加腹腔镜切开取胚术后PEP的发生率,术中使用MTX可降低PEP发生风险。