起源于左室乳头肌的室性心律失常的研究进展

李鑫，郭敏，王睿

起源于乳头肌的室性早搏/室性心动过速（PVC/VT）约占室性心律失常（VA）的4%~12%[1-3]。因乳头肌复杂的解剖结构及特殊的电生理特性，增加了射频消融手术的难度。近年来随着三维标测技术及心腔内超声（ICE）的应用，电生理术者对于乳头肌PVC/VT认识更加深入。本文就左室乳头肌相关的室性心律失常的心电图特点、电生理特性及术后对瓣膜功能影响等研究进展进行综述。

1 左室乳头肌的解剖特点

左室乳头肌是基底部附着于室壁、尖端突向心室腔的锥体形肌隆起，分前后两组：前组乳头肌位于左心室前外侧壁的中部，后乳头肌位于左心室后壁的内侧部。乳头肌的正常位置排列几乎与左心室壁平行。纪承寅等[4]对60例正常国人的尸解心脏进行解剖并测量左心室二尖瓣前、后乳头肌的长度，尖、中、底部每段平面的粗细，以及乳头肌与近壁侧之室壁构筑角度，实施解剖时前乳头肌以单根居多（85.5%），后乳头肌呈双根居多（56.3%），11例心脏为3根组成。在左心室各壁之间或室壁与乳头肌之间，常有游离于室腔的细索状结构，称为假腱索，其内多含有浦肯野纤维。

2 左室乳头肌起源室性心律失常的心电图特点

术前通过识别左室乳头肌起源的VA在心电图上的特点，术中缩小标测及消融的范围，从而减少手术时间，降低手术风险。对于左室乳头肌起源的VA来说，起源于左室后组乳头肌的较起源于左室前组乳头肌常见[2]。左室乳头肌心电图表现与束支起源的VA类似，需仔细鉴别。乳头肌VA的QRS时限更宽，V1导联QRS波常呈R或qR形态，而束支型VA在V1导联QRS常见rsR形态。前组乳头肌VA的QRS较后组更宽，电轴向下，与左前分支区域起源VA相似。后组乳头肌VA电轴上偏，I导联以单型R波为主，下壁导联主波方向向下，I、aVL导联主波方向向上[2,3,5-9,12]。

3 左室乳头肌起源室性心律失常的标测与消融

由于乳头肌在左室壁的特殊解剖结构，以及心室中的瓣膜及腱索在一定程度上影响消融导管到位和贴靠，因此导致射频消融手术在该区域内进行导管操作相对困难。通常会选择主动脉拟行途径及穿刺房间隔途径操作。目前文献多采用主动脉拟行途径进行到位及导管操作，若导管到达或贴靠困难，则选择顺行穿间隔法。标测方法包括激动标测和起搏标测，现多以激动标测为主。乳头肌中部起源的心律失常在基底部可能存在多个共同出口并各向传导，使得起搏标测法在乳头肌VA的标测中运用受到限制。激动标测中对于靶点浦肯野氏电位（P电位）的理解及运动目前存在争议。黄尾平等[16]认为激动标测找到提前的P电位虽非必需，但标测到类似电位可增加消融的确切性，消融即刻成功率更高。三维电解剖重建系统和心腔内超声指引进行标测和消融可使手术事半功倍，心腔内超声能够在可视下将消融导管准确定位在乳头肌的靶点处，使消融能量准确到达病变部位，同时减少手术中射线的曝光时间。居维竹等[17]报道1例术中采用围绕乳头肌周围行“立体式”消融或对乳头肌行电隔离法消融治疗。Hung-Ta等[11]研究对16例左室乳头肌VA的患者进行围绕乳头肌的全基底消融，在平均随访20±12个月后，所有患者均无VA复发。

4 乳头肌消融术预后及对心功能、二尖瓣功能的影响

由于乳头肌VA的射频消融术需要对乳头肌进行广泛而充分的导管消融，此种消融方式在一定程度上损伤乳头肌及假腱索。因此乳头肌VA的射频消融术术后需密切关注患者心功能及二尖瓣功能。Hung等[11]对16例左室乳头肌VA进行左心室乳头肌基底部的环形消融，亦未应用ICE作为指导，术后均未出现明显的二尖瓣返流或心包积液，其中13例患者有轻度二尖瓣反流，其余3例无二尖瓣反流，但其远期对乳头肌功能产生的影响尚不确定。Yamada等[2]报道导管术后没有明显的二尖瓣反流的证据。Justin等[13]对2008~2018年完成的149例乳头肌VA进行回顾性分析，收集涉及消融前和消融后的超声心动图资料，并进行瓣膜反流程度从0（无）~4（严重）分级。结显果示：尽管经常在瓣膜网络及其周围进行广泛的消融，但VA消融后发生长期或永久性瓣膜功能障碍的风险罕见。Atsushi Mochizuki等[14]报道了1例左心室乳头肌VA射频导管消融术后导致二尖瓣反流恶化的患者。因此，涉及乳头肌VA射频消融手术，应密切监测即时和远期患者心功能及瓣膜功能，以确保安全。

5 左室乳头肌起源VA行射频消融术的难点与展望

目前起源于左室乳头肌的VA机制尚不明确，如何有效消融此类心律失常成为目前的研究热点和难点。这与乳头肌的解剖关系有很大关系，同时在心动周期中心室及乳头肌始终处于动态变化中，故术中消融导管难以保证与乳头肌很好的贴靠及有效放电[18-20]。目前利用心腔内超声可准确定位，即时显示导管与心腔内各组织结构的关系，提高导管的稳定性从而提升手术成功率，然而ICE的费用偏高，一定程度上可增加血管并发症，导致ICE在国内使用受限。本中心尝试在Carto Merge指导下进行左室乳头肌三维重建，运用患者术前所做的心脏CT，可对左室乳头肌及左室壁进行三维重建，让术者在术前提前了解患者的乳头肌类型、乳头肌与左室壁的空间关系，可在术中一定程度地指导消融导管的到位及贴靠，为手术顺利进行提供保障，并提高手术安全性。

6 总结

目前，治疗此类心律失常的措施及方法都在不断进步，结合乳头肌及心室腔内的其他解剖结构（如肉柱、假腱索），三维标测系统及心腔内超声的辅助治疗可明显提高手术成功率，降低并发症，使患者收益。