老年高血压的诊断与治疗

汪祺

随着当前人口老龄化的加剧，老年高血压的发病率也在逐年升高，每年都会有大量患者死于高血压并发症。如何有效诊断与治疗高血压，已成为重大的公共卫生问题。

老年高血压的病因及发病机制

高血压作为一种慢性终身性疾病，病因较为复杂，与遗传因素、肥胖、食盐摄入过量、吸烟等有关。而对于老年高血压患者，心血管系统老化也是重要诱因。

动脉粥样硬化

老年高血压患者动脉粥样硬化的发病率较高，原因是动脉中层弹力纤维减少，胶原含量增多，动脉中层钙化，导致动脉僵硬，弹性随之降低，使得心脏射血阻力和周围血管阻力增大。所以，老年高血压患者的血流动力学特点是低心排出量、外周血管阻力显著升高。

肾功能减退

老年高血压患者随着年龄增长，有效的肾单位减少，肾小球滤过率降低，加之肾脏的血液灌注减少，导致肾功能逐渐减退，造成水钠潴留，引起血压升高。

血压调节机制障碍

受动脉粥样硬化、机体老化的影响，老年人主动脉弓的压力感受器的敏感性下降，对体循环血压波动的缓冲能力减弱。

其他

胰岛素抵抗、肥胖、内皮功能损害等因素也与老年高血压的发病有一定相关性。

老年高血压患者的诊断

临床症状

高血压患者会出现各种神经系统症状，如头晕、头痛及头胀、恶心、呕吐、耳鸣、眼花、健忘及注意力不集中、易怒、神经质、失眠、烦闷、乏力及四肢麻木、颈部僵硬不适、心悸等。但这些症状并不都是高血压直接引起，部分是高级神经功能失调所致，无临床特异性，有时身体不同部位可有反复出血的情况，常见的有眼结膜出血、鼻出血，少数患者可有咯血，其未必与血压水平一致。后期的症状常为心、脑、肾功能不全或严重并发症所引起。

临床体征

可闻及主动脉瓣第二心亢进，年龄较大的患者呈金属音，可有第四心音，主动脉收缩早期喷射音。若患者高血压持续时间长，患者会有左心肥厚征象，发展到晚期，有心、脑、肾等脏器功能衰竭的体征。

血压水平

老年高血压患者的诊断标准为：年龄≥60岁，连续3次非同日测量血压，收缩压≥140 mmHg，或者舒张压＞90 mmHg。若为老年单纯收缩期高血压，收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg。

老年高血压的主要临床特点

收缩压增高

收缩压是脑血管疾病、冠心病危险性的主要预测因子。通常情况下，老年人的收缩压会随着年龄增长所升高，舒张压则是在60岁以后会缓慢下降。临床相关研究指出，在脑卒中、左心室肥厚与心力衰竭等相关性方面，收缩压比舒张压更强。当前，老年单纯收缩期高血压发病率占高血压的60%，已经成为严重威胁老年人生命健康的主要疾病。

脉压增大

脉压作为反映动脉弹性的重要指标，是预测心血管事件发生的主要因子。经临床证实， 60岁以上老年人的基线脉压与心血管性死亡、脑卒中和冠心病发生呈现正相关。

血压波动大

随着年龄增长，老年高血压患者的压力感受器敏感性随之下降，动脉壁的僵硬度增加，顺应性降低，导致当情绪、体位、季节发生变化时，血压会出现明显波动。老年高血压患者血压波动大，不仅可影响血压总体水平、治疗效果的评价，药物选择也更为复杂。此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化、颅内动脉硬化等疾病，一旦血压急剧波动，容易诱发严重的不良心血管事件。

昼夜节律异常

老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率较高，主要表现为夜间血压下降幅度＜10%属于非杓型，或＞20%属于超杓型，会增加心、脑、肾等靶器官损害的危险性。其中，老年高血压患者非杓型血压的发生率高达60%以上，相比年轻的高血压患者而言，老年高血压患者的靶器官损害程度与血压的昼夜节律密切相关。

老年高血压患者的治疗

遵循治疗原则

老年高血压患者与成年人高血压的治疗原则大致相同，但实际过程治疗中，在遵循高血压总的治疗原则基础上，还要根据老年人的病理及生理特点、个体差异等方面，制定个体化治疗方案，以在获得最大化的降压效果同时，将不良反应降到最低。

积极治疗

老年人的降压目标为＜140/90 mmHg；老年收缩期高血压患者降压标准，以收缩压＜150 mmHg、舒张压65 ～90 mmHg为宜。

个体化治疗

老年高血压患者药物的初始治疗要从最小剂量开始，可以是成年人服药剂量的一半，随后逐渐加量。对于中度高血压患者，可以采取多药联合治疗的方式，直到有效控制血压。

非药物治疗

（1）合理饮食：每天钠盐的摄入量不得超过5 g；适当减重，建议体重指数在24kg/m2以下；适当补充钾、钙盐；食用新鲜的瓜果蔬菜、脱脂牛奶，以及富含膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物。

（2）限制饮酒：男性酒精量＜25 g/d，相当于750 mL的啤酒或250 ml的葡萄酒，或者38°的75 g白酒（若為50°高度酒减少到50g）；女性1天的酒精摄入量控制在15 g以下。

（3）运动锻炼：患者应结合身体状况，选择适当的运动方式，一周3～5次，每次0.5～1 h。

药物治疗

利尿剂

利尿剂能够减少血容量，并减轻周围组织、心脏负荷，起到降低血压的作用。噻嗪类利尿剂是老年高血压治疗的首选药物，建议从小剂量开始服用。

β受体阻滞剂

作用机制是抑制中枢周围肾素-血管紧张素-醛固酮系统，并自动调节血流动力学，以减慢心率、降低血压，同时还能改善舒张功能。

钙通道阻滞剂

该药物主要通过组织细胞外钙离子，经电压依赖L型钙通道，进入血管平滑细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应，降压疗效十分显著。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

作为新型的抗高血压药物，与血管紧张素转化酶抑制剂特点相同，可阻断血管紧张素Ⅱ的生成，延缓血管肥厚、动脉粥样硬化。