血清sST2联合B型利钠肽对急性心肌梗死病人PCI术后心血管不良事件的预测价值

王 瑾,黄淑田,何 强,凡雪静,石 曈,刘晓彤

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧而引起的心肌坏死。当前,多应用经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)急性心肌梗死,PCI术能快速开通病人闭塞的冠状动脉,挽救濒死心肌,防止梗死范围扩大或新的心肌梗死发生[1],有效改善急性心肌梗死病人的心肌缺血情况。然而临床已证实完成PCI术的急性心肌梗死病人仍存在心室重构及炎症等情况,进而可能发生心血管不良事件(major ad-verse cardiovascular events,MACE),因此,寻找生物学指标尽早评估病人PCI术后的预后情况对制定合理的防治方案及降低病死率有重要的临床意义[2]。有研究表明,急性心肌梗死的发生发展与血清可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)等指标水平变化具有紧密关联,但对于联合应用上述2项指标评估急性心肌梗死病人PCI术后的预后方面报道仍处于初步研究阶段。本研究回顾性分析sST2、BNP对急性心肌梗死病人PCI术后心血管不良事件的预测价值,旨在为急性心肌梗死病人PCI术后的预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年12月山西白求恩医院心血管内科确诊的204例急性心肌梗死病人,年龄35～92(62.45±12.06)岁,均接受PCI术治疗。纳入标准:1)符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[3]急性心肌梗死诊断标准;2)临床资料完整者;3)能接受随访,且随访资料完整者。排除标准:1)既往有心力衰竭及其他可能引起心脏形态结构变化的疾病,如心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等;2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等肺部相关疾病,合并细菌或病毒感染、妊娠、恶性肿瘤、合并肝肾功能不全、自身免疫疾病;3)资料不全者。本研究经山西白求恩医院伦理委员会批准,同时所有病人均签署知情同意书。

1.2 方法

收集病人一般资料,包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病情况等。收集入院次日清晨空腹静脉血标本,包括:促甲状腺激素(thyrotropin, TSH)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天门冬酸氨基转移酶(asparate aminotransferase,AST)、尿素、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、sST2、BNP,并按照常规生化检测方法进行检测。

1.3 随访

经门诊、再住院或电话等方式记录病人出院后(随访时间7～24个月,平均12.73个月)MACE的发生情况,包含心力衰竭、再发心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常、全因死亡等。

1.4 分组

根据急性心肌梗死病人PCI术后是否发生MACE,将其分为非MACE组(157例)和MACE组(47例)。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床资料比较

非MACE组157例,年龄(61.48±11.62)岁;男125例,女32例。MACE组47例,年龄(65.72±13.06)岁,男28例,女19例。两组性别、吸烟史、sST2、BNP临床资料比较,差异有统计学意义(P<0.05),年龄、饮酒史、高血压、支架植入数、空腹血糖、TSH、ALT、AST、尿素、同型半胱氨酸、LDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 非MACE组和MACE组临床资料比较

2.2 MACE危险因素的二元Logistic回归分析

将单因素分析差异有统计学意义的变量进行二元Logistic回归分析,发现sST2、BNP为MACE发生的独立危险因素。详见表2。

2.3 sST2、BNP水平以及两项联合预测MACE的ROC曲线

以二元Logistic回归分析得出的独立危险因素sST2、BNP及两项联合变量为检验变量、MACE为状态变量得出ROC曲线,结果显示:BNP联合sST2预测MACE的AUC为0.922,敏感度、特异度分别为99.4%、83.4%;sST2预测MACE的AUC为 0.867,特异度、敏感度分别为 79.0%、87.9%,计算得出的最佳截断值为58.4 ng/mL,表明当sST2>58.4 ng/mL时,急性心肌梗死病人PCI术后发生MACE的可能性较大。BNP预测MACE的AUC为0.913,特异度、敏感度分别为 76.4%、83.6%,计算得出的最佳截断值为227 pg/mL,表明当BNP>227 pg/mL时,急性心肌梗死病人PCI术后发生MACE的可能性较大。详见表3、图1。

图1 sST2、BNP及两项联合预测的ROC曲线

表3 sST2、BNP及两项联合预测MACE的临床效能

3 讨 论

急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。发生心肌梗死后,心肌细胞的坏死及纤维化会引起心脏几何结构和生物力学的改变,导致心室重构[4],从而降低了心脏的收缩能力。在这种情况下,心肌细胞坏死和机械拉伸可以释放某些生物标志物,即肌钙蛋白和BNP等,此外,sST2也被认为是在急性心肌梗死时由心肌细胞和成纤维细胞分泌,是心脏超负荷的产物[5]。

ST2是白细胞介素(IL)-1受体超家族成员之一,该受体通过选择性剪切表达为两种形式存在,分别是跨膜受体(ST2L)和sST2,ST2的天然配体是IL-33,Miller 等[6]研究证实IL-33和ST2L在动脉粥样硬化、肥胖和心室重塑中具有保护作用。IL-33通过于ST2L结合,形成IL-33/ST2L通路来防止心肌纤维化和心肌肥大。反之,sST2又是一个诱饵受体,通过结合游离IL-33而降低IL-33/ST2L通路对心脏的保护作用。Weinberg等[7]通过结扎冠状动脉,并给小鼠腹腔注射氯胺酮(50 mg/kg)和甲苯噻嗪(2.5 mg/kg)构建心肌梗死模型,与空白组比较,发现心肌梗死后小鼠sST2明显增加,sST2参与了心血管的损伤,而阻碍了IL-33/ST2L通路对心脏的保护作用。有研究表明,sST2能预测心血管疾病病情的严重程度[8]。此外,sST2浓度对急性心肌梗死病人的死亡率和心力衰竭发生率具有预测价值[9]。许敏等[10]研究证实sST2在急性心肌梗死病人体内表达升高;同样Zhang等[11]研究发现,sST2可独立预测急性心肌梗死病人的预后,且能为GRACE风险评分提供补充信息;何蕾等[12]发现,sST2可更有效地评估病人心血管事件的风险,急性心肌梗死病人基线sST2水平的升高可能提示近期预后不良风险的增加。本研究结果显示,MACE组血清sST2水平均高于非MACE组,进一步分析显示sST2可作为急性心肌梗死病人PCI术后发生MACE的预测指标,其AUC为0.867,敏感度为87.9%,特异度为79.0%。

BNP存在于1号染色体短臂末端,是临床较为常见的一种心脏激素,主要通过心室肌细胞合成、分泌。在心功能正常情况下,BNP一般处于低表达水平,研究表明,发生急性心肌梗死后,心脏利钠肽系统被激活,BNP的浓度增高[13]。心肌梗后心功能发生异常,心室压力与心室肌发生相应变化,BNP快速合成释放入血,以发挥利钠、利尿和扩张血管、抗醛固酮、降低血压及抵抗人体负荷的作用。有研究显示,BNP为突发心血管疾病的危险因子之一,可作为急性心肌梗死的早期预警和诊断指标[14]。李建设[15]研究发现,BNP水平越高,说明病人心肌负荷越重,预示心肌发生结构、功能的改变,表明心肌损伤程度越严重,病人预后越差。李丽[16]研究证实急性心肌梗死病人PCI术前后BNP的差值对预测其术后发生MACE风险有较高的效能。Inoue 等[17]研究证明,尽早再通梗死相关动脉可抑制脑钠肽水平的升高,早期开通梗死血管可减缓MACE的发生。进一步证实BNP是急性心肌梗死病人PCI术后病人预后有力的预测因子。梁吉斌等[18]研究结果显示,预后不良组的BNP水平均高于MACE组,结果证实BNP可反映急性心肌梗死病人PCI术后的预后情况。

综上所述,sST2、BNP是急性心肌梗死病人PCI术后预后不良的独立危险因素,且两项联合预测MACE的敏感度、特异度均高于sST2、BNP单一检测。在临床治疗中,将sST2与BNP指标相结合,更有利于掌握急性心肌梗死病人PCI术后疾病的发生发展情况,能早期识别高危病人,并强化其治疗以提高病人生存率及生活质量。

本研究可能存在的局限性有:样本量相对较小,结果可能存在偏差;仅对急性心肌梗死病人进行sST2、BNP的检测,未设立健康对照组;仅检测了病人入院当天的sST2、BNP水平,在行PCI术后未进行检测。有待在今后的研究中进行多中心、大样本量对照研究,以验证其可靠性。