创伤性颅脑损伤患者术后并发颅内感染的影响因素分析

尹 淼

达州市中西医结合医院神经内科，四川 达州 635000

创伤性颅脑损伤（TBI）属于脑外伤的常见类型之一，多由直接或间接暴力所致，如交通事故、高空坠落、重物击打等，临床主要根据患者的具体症状表现及时采取颅内降压或开颅手术的方式进行治疗，可取得较好的治疗效果，但术后常伴有多种并发症，对患者预后甚至生命安全造成威胁［1］。其中术后颅内感染（ICI）作为术后严重且常见的并发症之一，具有预后差、死亡率高等特点。鉴于此，分析TBI 患者术后并发ICI 的影响因素，为临床降低ICI 的发病率及合理选择药物治疗提供参考，现将报告结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月—2021 年6 月达州市中西医结合医院神经内科收治的213 例TBI 患者为研究对象。其中男141例，女72 例；年龄18～78 岁，平均年龄（51.24±7.83）岁；受伤原因：高空坠落53 例，交通事故62 例，重物砸伤61例，其他37例。患者及患者家属对本研究知情同意，本研究经院内医学伦理委员会批准通过。

1.2 入选标准

ICI 符合《医院感染诊断标准（试行）》［2］中相关标准：（1）具有高热、颈项强直等ICI 症状；（2）行脑脊液细菌培养结果为阳性；（3）脑脊液浑浊且白细胞计数＞0.01×109/L；（4）经脑脊液生化检查：糖＜2.25 mmol/L，蛋白质含量＞0.45 g/L，氯化物＜118 mmol/L。纳入标准：已确诊为颅脑损伤患者且经开颅手术治疗；受伤至入院时间＜24 h；临床资料完整。排除标准：预计生存时间＜7 d；合并恶性肿瘤；伴有免疫功能障碍、肝肾等脏器功能受损；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

收集所有患者性别（男，女）、年龄（≥60 岁，＜60岁）、合并糖尿病（是，否）、受伤原因（闭合性损伤，开放性损伤）、术前格拉斯哥昏迷指数（GCS） 评分（≥8 min，＜8 min）、手术时间（≤4 h，＞4 h）、卧床时间（≥10 d，＜10 d）、坠积性肺炎（有，无）、术后发生脑脊液漏（是，否）及术后是否出现低蛋白血症（是，否）。GCS 评分包含睁眼（C～4 分）、语言反应（T～5 分）及肢体动作（1～6 分）3 项，其中＜7 分为昏迷，得分越高则表示患者的意识状态越好。坠积性肺炎符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》［3］中相关诊断标准。低蛋白血症以血浆总蛋白＜60 g/L，或白蛋白浓度＜30 g/L为标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。多因素采用logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICI发生情况

术后并发ICI 的22 例TBI 患者纳入ICI 组（10.33%），将剩余191例患者纳入无ICI组。将22例ICI患者进行无菌操作取脑脊液进行病原菌培养。结果显示，22例患者中金色葡萄球菌7例（31.82%），表皮葡萄球菌6例（27.27%），凝固酶阴性葡萄球菌6 例（27.27%），头葡萄球菌及纹带棒状杆菌各1例（4.55%）。

2.2 两组患者一般资料单因素分析

TBI患者术后并发ICI不受性别、年龄、受伤原因、卧床时间的影响，差异无统计学意义（P＞0.05）；但可能与合并糖尿病、术前GCS 评分、手术时间、坠积性肺炎、术后发生脑脊液漏及术后出现低蛋白血症有关，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料单因素分析 例（%）

2.3 影响TBI患者术后并发ICI多因素分析

将两组患者一般资料比较，差异有统计学意义的因素纳入自变量并为其赋值，经logistic 回归分析结果得出，合并糖尿病、术前GCS 评分＜8 分、手术时间＞4 h、坠积性肺炎、术后发生脑脊液漏及术后出现低蛋白血症均是影响TBI 患者术后并发ICI 的危险因素，差异有统计学意义（OR＞1，P＜0.05），见表2、表3。

表2 影响TBI患者术后并发ICI因素变量赋值情况

表3 影响TBI患者术后并发ICI多因素分析

3 讨论

ICI 是颅脑手术后最严重的并发症之一，可对预后产生极为不利的影响，增加患者死亡风险。TBI 患者由于手术操作致血脑屏障功能受损，从而增加病原体的易感性，加之手术创伤所引起的开放性损伤、皮肤定值菌入侵、脑部相邻感染灶等因素的影响，导致术后ICI的发病率提高。因此，尽早分析TBI 患者术后并发ICI 的类型及危险因素对提高患者的生存率，改善预后具有重要意义。

史中华等［4］对310 例神经外科开颅术后ICI 患者的脑脊液特点进行分析发现，革兰阳性菌为主要致病菌，占76.2%，以表皮葡萄球菌及其他凝固酶阴性葡萄球菌为首要；其次为革兰阴性菌，占23.8%，与本次研究结果近似。本研究结果显示，经单因素及logistic 回归分析结果得出，合并糖尿病、术前GCS 评分＜8 分、手术时间＞4 h、坠积性肺炎术后发生脑脊液漏及术后出现低蛋白血症均是影响TBI 患者术后并发ICI 的危险因素。分析原因可能如下：（1）合并糖尿病。在手术的创伤下可引起机体应激反应及内分泌紊乱等，合并糖尿病的患者由于血糖控制不稳定可导致白细胞位移至感染部位并发生黏附、迁移从而增加细菌的易感性。这可能是与中性粒细胞CXC 趋化因子受体2水平降低，高血糖对活性氧产生激活氧化会通过脂质氧化及中和一氧化氮导致机体组织受损，并引起血管舒张功能屏障从而提高感染风险［5］。因此，围术期高血糖的患者临床应及时对患者血糖指标进行监测，采用合理降糖方案调整血糖水平再进行手术治疗。（2）术前GCS 评分＜8 分。GCS 评分可以从一定程度上反映病情的严重性，GCS 评分越低则可提示患者的术后苏醒及恢复时间延长，长期卧床可导致患者的营养物质摄入量不足，且影响患者的呼吸道畅通长度及排痰功能，进而导致误吸所致的肺部感染。（3）手术时间＞4 h。随着临床手术技术的不断提高，手术的精准度得到提高，可在最大限度上减少手术创伤，但由于颅脑外伤的手术相对复杂导致手术时间相对较长，长期术野暴露可明显提高ICI 的风险。临床针对手术难度较高且手术时间＞4 h的TBI患者应合理追加术中抗生素的使用，并保持抗生素浓度维持在一定水平从而降低ICI 的发生率。（4）坠积性肺炎。由于颅脑手术后患者需要长时间的卧床，在呼吸道病菌的感染下可诱发坠积性肺炎的发生，患者无法及时将呼吸道分泌物咳出导致双肺蓄积分泌物，肺部成为细菌的培养基从而导致ICI 的发生。针对出现坠积性肺炎的患者临床应在积极治疗该病的基础上给予足量的抗生素进行联合治疗。（5）术后发生脑脊液漏。在颅脑手术后会出现脑脊液漏导致脑组织与外环境相通，而病原菌更容易入侵患者的颅内从而造成ICI。临床应采用内科治疗的方式，如取头高位卧床休息，用降压药物为瘘孔愈合创造条件等，及时给予抗生素预防逆行ICI。（6）术后出现低蛋白血症。机体代谢在受到创伤或处于应激状态下显著提高，而TBI 患者由于高热、颈项强直等症状加重机体代谢率，主要表现为脂肪消耗加速、蛋白质消耗增加，进而对患者营养状况产生影响，而低蛋白血症可加重脑水肿并降低免疫功能，从而增加感染的风险［6-8］。因此，针对术后出现低蛋白血症的患者临床应在稳定患者机体内环境的同时尽早给予营养支持，并根据机体耐受情况合理供给营养物质。

综上所述，合并糖尿病、术前GCS 评分＜8 分、手术时间＞4 h、术后发生脑脊液漏及术后出现低蛋白血症均是影响TBI 患者术后并发ICI 的危险因素，临床需针对性上述因素进行合理干预以降低ICI的发生率。