李丽霞教授“醒脑调枢启阖”法针灸治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病经验※

谢丽琴 李丽霞 陈楚云 刘文文 施泽婉 柴芳芳

(广州医科大学附属中医医院针灸科,广东 广州 510130)

中枢神经系统脱髓鞘疾病以神经纤维髓鞘脱失为主要病理特征,临床上包括:多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、弥漫性硬化、脑桥中央脱髓鞘溶解症等[1]。这类疾病病因和发病机制复杂,临床表现多样,尚无确切有效治疗手段,目前比较公认的治疗药物多以糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗为主,部分患者在激素减量或停药过程中出现病情反复或加重,临床预后多不良,属于疑难病范畴[2]。中医多根据临床症状(肢体乏力、感觉障碍、共济失调、眼肌麻痹等)将中枢神经系统脱髓鞘疾病归属到“痿证”“风痱”“骨繇”“视瞻昏渺”等病症范畴。中医对于中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治并无专门论述,未形成统一的理论体系。

李丽霞,广州中医药大学教授,广东省名中医,广州医科大学附属中医医院国家中医药管理局重点专科针灸科学术带头人,广东省第二批名中医师承项目指导老师,广东省非物质文化遗产岭南火针的传承人之一,从事针灸临床工作30余年,在治疗神经系统难治病、疑难病方面颇具心得。李教授在治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病方面重视针灸为主,多以“醒脑调枢启阖”针刺法联合岭南火针进行治疗,临床中取得满意疗效。现总结如下。

1 “醒脑调枢启阖”法的创立

“醒脑调枢启阖”法是李教授对汉代至清末150本针灸古籍运用数据挖掘技术进行分析,总结针灸治疗卒中的处方用穴规律[3],并经临床研究证实能改善卒中患者肢体功能的最优针法[4]。

在反复的临床实践中,李教授认为“醒脑调枢启阖”法不单只适用于卒中,只要与卒中病因病机有相通之处的疾病均可运用,如帕金森病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、卒中后认知障碍等,这类疾病病位都在大脑中枢,由于元神受损而伴随出现的一系列症状,均可运用“醒脑调枢启阖”法异病同治。

2 “醒脑调枢启阖”法论治

中枢神经系统脱髓鞘疾病病位在大脑中枢,临床表现为感觉障碍、运动障碍、眼部症状、共济失调等症状。脑为元神之府,而“神”在中医学中被视为生命之本。狭义的“神”,仅指思维、意识、精神状态、认知能力等;广义之“神”,是泛指一切生命活动的外在表现。中医学认为,中枢神经系统脱髓鞘疾病多由“风、热、痰、瘀”等邪犯于脑[5-6],“窍闭神匿,神不导气”所致,故无论有无神志障碍均可视为“伤神”。《素问·灵兰秘典论》云“主明则下安……主不明则十二官危,使道闭塞不通”,因此李教授认为在本病的治疗中醒脑、治神尤为重要。

《灵枢·根结》云:“太阳为关,阳明为阖,少阳为枢。故关折则肉节渎而暴病起矣……阖折则气无所止息而痿疾起矣……枢折即骨繇而不安于地……”。太阳为关,犹如门闩;阳明为阖,犹如门板;少阳为枢,犹如门轴。只有三阳相济,才能功能协调,机体功能才能正常运转。李教授从经络辨证方面认为,中枢神经系统脱髓鞘疾病出现的肢体功能障碍,肢体痿软无力,属于“痿疾”范畴。《素问·痿论》曰:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利关节也。”李教授认为,阳明经多气多血,取阳明腧穴可益气养血,濡养筋脉,达到启阖之功。眩晕、共济失调、行走不稳等症状犹如“骨繇”者,在治疗方面,《灵枢·根结》云:“骨繇者取之少阳。”《灵枢·经脉》指出“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……诸节皆痛”。王冰在《素问·诊要经终论》注语“少阳主骨,故气终则百节纵缓”,故在治疗上取之少阳。而“醒脑调枢启阖”法是在《灵枢·根结》理论的基础上,强调治神,即通督以醒脑,调少阳以利枢机,益阳明以开阖,能有效改善症状。

3 “醒脑调枢启阖”法内涵

李教授治疗大脑中枢病变引起的神经系统疾病,如卒中、帕金森病、脱髓鞘疾病等,均以“醒脑调枢启阖”法指导针灸治疗。“醒脑”即以督脉及头部腧穴为主取穴,以达治神醒脑之效,其中“百会”“印堂”穴为主穴。“调枢”是以少阳经为主取穴,以达利枢机的作用,其中“外关”“风市”“阳陵泉”“光明”为调枢主穴。“启阖”是以阳明经为主取穴,其中“合谷”“手三里”“足三里”为启阖主穴,可以益阳明,养气血。

临床上,李教授根据病证的寒热虚实,运用“醒脑调枢启阖”法时,采取不同的操作方法。对于寒证、虚证,李教授常在主穴针刺得气后配合温针灸的方法治疗;对于热证、实证,则采用电针的方法治疗。以下将通过验案1则阐述“醒脑调枢启阖”法治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病的临床运用。

4 验案举隅

苏某,男,60岁。2021年9月24日初诊。主诉:左侧眼睑下垂伴视物重影1个月余。现病史:患者于8月上旬无明显诱因出现左眼疼痛,连及左侧头顶部疼痛,视物稍觉模糊,当时未予重视及治疗,8月21日突发左侧眼睑下垂,视物重影明显,无肢体乏力麻木,遂到当地医院神经内科住院诊治,入院后完善相关检查后考虑诊断“中枢神经系统脱髓鞘病;痛性眼肌麻痹?”。经甲泼尼龙500 mg冲击治疗联合免疫球蛋白20 g连用3天后减量,配合营养神经等对症治疗后,患者眼睑下垂症状稍缓解。刻下症:左眼睑下垂,左眼上下视不能,视物重影明显,左眼眼球眶周疼痛,无肢体乏力麻木,纳眠可,二便调。查体:神清,言语清晰,对答切题,查体合作,左侧眼睑下垂,完全不能睁开,左眼外展位,内收受限,上下视活动受限,右眼眼球各方向活动充分,左侧瞳孔直径约4 mm,对光反射消失,右侧瞳孔直径约2.5 mm,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力肌张力正常对称,无感觉障碍,四肢腱反射对称正常。舌淡红,苔薄黄,脉滑。辅助检查:2021年8月23日鼻咽+头颅平扫+弥散加权成像(DWI)+液体衰减反转恢复序列(FLAIR)+T2加权成像(T2WI)导航+眼平扫提示:“脑内多发异常信号影,缺血性改变?脑多发性硬化?鼻咽部、眼球、眶内MR平扫未见病变”;2021年8月24日肌电图及重频试验,重复神经刺激(RNS):阴性;2021年8月30日脑干听觉、视觉诱发电位:未见明显异常;2021年8月23日腰椎穿刺检查:蛋白定量167 mg/L,淋巴细胞比例57%。甲状腺功能、血脂、血糖等检验未见明显异常。西医诊断:中枢神经系统脱髓鞘病;动眼神经麻痹。中医诊断:上胞下垂(风痰入络)。针灸治疗:“醒脑调枢启阖”法。针刺取穴:百会、印堂、风池(双)、睛明(患)、阳白(患)、四白(患)、合谷(双)、光明(双);岭南火针:至阴(双)。操作:患者端坐位,风池穴采用0.30 mm×25 mm一次性无菌针灸针,消毒后采用透刺法,双侧风池穴向风府方向透刺,得气后嘱患者缓慢仰卧平躺,以小枕垫头部,颈部悬空不压迫针灸针为度,继续针刺余穴。百会穴予温针灸法:采用0.30 mm×40 mm针灸针,针尖与穴位成15°～30°角沿皮下平刺25 mm,捻转200次/min,使局部产生麻胀酸感,或放射到整个头部为度。在针身部放入硬纸片,防止烫伤,取一段长约2 mm艾条,艾条点燃后插入针柄,每次灸1～2壮。印堂穴向鼻根方向平刺15～25 mm;阳白穴向鱼腰方向平刺15～25 mm;四白穴向鼻方向斜刺15～20 mm;睛明穴:采用0.30 mm×25 mm一次性无菌针,进针前嘱患者闭目,医者一手将待刺的眼球推开并固定,露出待刺部位,另一手持针,使针沿着眶骨缘压针缓进,刺入8～25 mm,进针后,禁用提插捻转手法,采用留针候气法;合谷穴、光明穴均直刺25～40 mm;至阴穴予岭南火针点刺法,采用0.35 mm×40 mm岭南火针,以安尔碘对施术处进行消毒后,在皮肤表面薄涂一层万花油以防止烫伤,将火针烧至白亮,于穴位处快速频频浅刺 7下,直至穴处皮肤潮红,针毕再薄涂一层万花油以加强保护作用。患者每周治疗1～2次,针刺留针30 min。1次治疗后头痛眼痛缓解,3次治疗后头痛眼痛消失,治疗1个月后患者眼睑可微睁,2个月后患者眼睑可睁大半,视物重影减轻,治疗3个月后眼睑可基本完全睁开,6个月后随访病情稳定好转。

按:《素问·热论》记载“伤寒一曰巨阳受之……二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络目”。患者年近花甲,阳气始衰,感受风痰外邪,首当其冲的是一身之藩篱膀胱经,其经始于目,故除“头项痛,腰脊强”等症状外,会出现眼睛胀紧、视物模糊等症状。《灵枢·论疾诊尺》也记载:“诊目痛,赤脉从上下者,太阳病。”由此可见患者发病早期出现的头痛、目痛,是由邪中太阳经所致。《灵枢·大惑论》曰“故邪中于项,因逢其身之虚,其入深,则随眼系以入于脑”[7],身体虚弱,外邪可乘机入里,“……脑转则引目系急,目系急则目按以转矣”,眼睛与脑相互影响,就会出现“精散则视歧,视歧见两物”。《诸病源候论·目病诸候》提到“人脏腑虚而风邪入目,瞳子被风所射,睛不正则偏视”,此患者邪中太阳后,风痰之邪随眼系入脑,脑转则引目系急,而伴随出现精散视歧,视物重影。且足少阳之筋结聚于目外眦,为目之外维。张景岳认为,“凡眼能左右盼视者,正是此筋所为”[8]。可见该患者出现眼球活动不利、视物重影,与病及少阳经、脑髓关系密切。病邪在太阳未解,阳明受之。《素问·热论》曰“阳明主肉,其脉侠鼻络目”,足阳明胃经始发于鼻,上行至鼻根左右相交,与足太阳经交会于睛明穴,后自目眶内承泣穴下行,行经四白等穴。此外,足阳明经别上行至鼻根及目眶的下方,进而联系目系,从而与眼晴发生密切联系。从脏腑辨证方面看,眼睑为肉轮,归脾所主[9]。《兰室秘藏》记载:“夫五脏六腑之精气,皆秉受于脾,上灌于目。”另外,脾主肌肉,气血充足,肌肉得养,眼睛就能够开合自如。胃主受纳、腐熟水谷,生成的气血津液经脾散布全身,脾胃相表里,为后天之本,《脾胃论》记载:“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气乃能通利。”故阳明经气不通,中焦气血生化不足,不能濡养筋肉,而出现眼睑下垂的症状。

患者由于阳气虚衰,感受风痰外邪,邪中太阳,直入脑髓,少阳枢机不利,阳明经气不通,气血生化不足,致眼球活动不利,眼胞下垂。故针灸可以“醒脑调枢启阖”法取穴治疗。百会位居巅顶正中,为“髓海”之“上输穴”,独特的温针灸百会穴疗法可使热力更为迅速直达病所,以奏开窍醒神、升提气血之功[10]。印堂穴是人体足太阳膀胱经、足阳明胃经、任脉三大经络的汇集之地。膀胱经主宰人体的阳气,胃经主宰血气,任脉则主宰人一身之阴。故取百会穴配印堂通督醒脑,升阳举陷,升提眼胞,属于“醒脑调枢启阖”法中“醒脑”用穴。睛明穴是手太阳经、足太阳经、足阳明经和阴阳跷脉的交会穴。睛明穴是足太阳经的始发穴,阳明又经睛明而合于太阳,所以成为针灸医家公认的治疗眼科疾病最常用穴之一[11]。风池、阳白、光明穴均为足少阳胆经穴,足少阳之脉起于目锐眦,其支者至目锐眦后,主目疾,且风池、阳白两穴均为足少阳胆经、阳维脉交会穴,阳维维于阳,可以调节一身之阳气。且风池在头项部,风邪善行数变,易袭阳位。《医学纲目》中说道,眼病可以取风池穴和合谷穴医治[12]。《针灸甲乙经》谓“目内眦赤痛……耳目不明……风池主之”[13]。光明是足少阳胆经络穴,本穴气血所处为天之天部,足少阳胆经吸热蒸升的阳气皆汇合于此,本穴有联络胆经各部气血的作用[14]。三穴合用,可疏调少阳经气,而达到“调枢”的作用。四白、合谷穴均为阳明经穴位。四白穴位于眼轮匝肌群,可调节眼轮匝肌功能,治疗眼科中的眼睑下垂等疾。阳明经脉多气多血,合谷为手阳明经原穴,“面口合谷收”,故取合谷可治疗颜面五官疾病,益气养血,使得眼窍得以濡养,两穴合用,而达到“启阖”的作用。岭南火针点刺至阴:《灵枢·根结》记载“太阳根于至阴,结于命门,命门者,目也”,《灵枢·卫气》又记载“足太阳之本,在跟以上五寸中,标在两络命门。命门者,目也”。根结标本理论重在强调人体经络气血的集中和扩散,由此可见眼睛与足太阳膀胱经的密切关系。至阴为足太阳膀胱经经气之所出,针刺至阴能激发太阳膀胱经气,是基于“根结标本”理论的远道取穴。岭南火针是一种根据岭南地区高温多湿的地域特点、人体易阳浮而阴闭、湿热的体质特点,以“温、通、补、清、消”为核心理论,将锰合金制成的金属针具烧红,迅速刺入人体穴位的中医外治疗法[15]。李教授作为岭南火针的非物质文化遗产传承人之一,临床中亦善用火针疗疾。李教授认为至阴穴为两目之根,基于《灵枢》“标本根结”理论[16],利用岭南火针的温补阳气之功,点刺至阴穴,可振奋膀胱经气,使膀胱经阳气充足,温阳通络,疏调目筋之瘀滞,则目筋得养,目转灵活。

5 结语

李教授认为,中枢神经系统脱髓鞘疾病虽临床表现多样,病情复杂多变,临床治疗多以免疫抑制、对症支持等为主,无特效治疗手段,预后多不良。针灸作为中医学的重要组成部分,在此类疑难病的治疗中可发挥一定的作用。“醒脑调枢启阖”法的立法根源于针灸古籍临床资料的整理总结,并通过多中心大样本的临床试验证实在中风病的治疗上疗效确切。结合对中枢神经系统脱髓鞘疾病中医病因病机的分析,异病同治,取督脉、阳明经、少阳经穴为主进行治疗,通督以醒脑,调少阳以利枢机,益阳明以开阖,能有效改善临床症状。