水光注射联合Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑

季孙平 赵一栋 许芳 陈银雪 徐文

[摘要]目的：探討水光注射透明质酸钠、氨甲环酸、谷胱甘肽联合Q开关1 064 nm激光对黄褐斑患者疗效及生活质量的影响。方法：选取2018年6月-2019年12月笔者医院收治的黄褐斑女性患者112例，根据患者治疗方案分为研究组55例和对照组57例。对照组采用Q开关1 064 nm激光治疗，研究组采用水光注射透明质酸钠、氨甲环酸、谷胱甘肽联合Q开关1 064 nm激光治疗，每4周1次，疗程共6个月。比较两组疗效及1年后复发率，比较治疗3、6个月后的黄褐斑生活质量评分量表（Chinese-melasma quality of life scale，Ch-MELASQOL）评分、黄褐斑面积与严重程度指数量表（MASI）评分、满意度评分。结果：治疗6个月后，研究组总有效率为80.00%高于对照组的57.89%。随访1年，研究组无复发，对照组复发率10.53%（6/57）高于研究组（P＜0.05）。治疗3、6个月后，研究组的Ch-MELASQOL评分、MASI评分均低于对照组（P＜0.05）。研究组治疗后的满意度评分高于对照组（P＜0.05）。结论：水光注射透明质酸钠、氨甲环酸、谷胱甘肽联合Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑效果良好，可提高患者生活质量，减少复发。

[关键词]黄褐斑；水光注射；Q开关1 064 nm激光；黄褐斑生活质量评分量表

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）09-0096-04

Melasma Treatment with Intradermal Injection Combined with Q-switched

1 064 nm Laser

JI Sunping1，ZHAO Yidong1，XU Fang2，CHEN Yinxue1，XU Wen1

（1.Department of Dermatology，Changshu No.2 People’s Hospital，Changshu 215500，Jiangsu，China; 2.Changshu Fushui Qingyan Medical Beauty Clinic，Changshu 215505，Jiangsu，China）

Abstract： Objective  To investigate the effects of intradermal injection of sodium hyaluronate， tranexamic acid and glutathione combined with Q-switched 1 064 nm laser on efficacy and quality of life of patients with melasma. Methods  A total of 112 female patients with melasma were selected from June 2018 to December 2019. According to the treatment plan，they were divided into study group （55 cases） and control group （57 cases）. The control group was treated with Q-switched 1 064 nm laser，while the study group was treated with intradermal injection of sodium hyaluronate， tranexamic acid and glutathione combined with Q-switched 1 064 nm laser， once every 4 weeks. Both groups were given 6 months of treatment. Comparison was made between the two groups in terms of efficacy，recurrence rate within 1 year，the Ch-MELASQOL scores，MASI scores and satisfaction scores after 3 and 6 months of treatment. Results  After 6 months of treatment，the total response rate in the study group （80.00%） was higher than that in the control group （57.89%）. During 1 year of follow-up，there was no recurrence in the study group，but the recurrence rate in the control group was 10.53% （6/57）（P＜0.05）. After 3 and 6 months of treatment，the Ch-MELASQOL scores and MASI scores of the study group were lower than those of the control group （P＜0.05），and satisfaction score after treatment was higher than that of the control group （P＜0.05）. Conclusion  Intradermal injection of sodium hyaluronate， tranexamic acid and glutathione combined with Q-switched 1 064 nm laser is effective in the treatment of melasma， which can significantly improve the patients’ conditions and life quality，and reduce recurrence.

Key words： melasma; intradermal injection; Q-switched 1 064 nm laser; Ch-MELASQOL

黄褐斑是一种面部皮肤色素沉着斑，多发于中年女性[1]。临床治疗黄褐斑主要采取Q开关1 064 nm激光治疗，疗效较好，但激光治疗次数多、周期长、费用高，患者难以坚持，同时存在一定的复发率[2-3]。如何进一步提高黄褐斑治疗效果是目前临床亟待解决的重难点问题。近年来研究发现应用水光注射透明质酸钠、氨甲环酸等药物的方法也有助于治疗黄褐斑[4-5]。国内外有关水光注射联合Q开关1 064 nm激光的研究较少，实际效果有待验证，复发率的随访研究也较少。本研究探讨水光注射联合Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑的疗效及生活质量的影响，报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般資料：选取2018年6月-2019年12月笔者医院收治的黄褐斑女性患者。本研究共纳入116例患者，根据治疗方案分为两组各58例。实际完成研究112例，失访4例，研究组（完成55例，失访3例）和对照组（完成57例，失访1例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准（审批号：20181107），患者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合黄褐斑的诊断标准[6]；②女性，年龄≥18岁；③自愿参与研究及随访。

1.2.2 排除标准：①合并其他皮肤病；②合并激光治疗禁忌证，如光过敏、活动性传染病、疱疹、皮肤外伤等；③合并严重心、脑、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统疾病、恶性肿瘤；④瘢痕体质；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥有精神病史者；⑦近期6个月内接受过其他治疗或参与其他临床试验。

1.3 仪器与药物：MEDLITE C6激光治疗仪，Q开关1 064 nm激光治疗仪（美国赛诺秀公司）；润百颜注射用修饰透明质酸钠（含1.5 ml透明质酸钠，分子量10～50 KDa，国械注准20203130295，北京华熙海御科技有限公司）；氨甲环酸注射液，规格5 ml，0.5 g（国药准字H11020634，华润双鹤药业股份有限公司）；还原型谷胱甘肽注射液，规格0.6 g（国药准字H19991068，重庆药友制药有限公司）；昕雅莎面膜（主要成分为透明质酸钠、神经酰胺、甘油等，陕械注准20182640066，西安惠普生物科技有限公司）；复方利多卡因乳膏，规格10 g（国药准字H20063466，同方药业集团有限公司）；韩国德玛莎第一代水光注射仪（型号：Panas1-Ds-10，批号：PD1BFKT0400，韩国德玛莎公司）。

1.4 方法

1.4.1 对照组：采用Q开关1 064 nm激光治疗。治疗前敷复方利多卡因乳膏1 h，使用Q开关1 064 nm进行激光治疗，根据患者病变范围选择频率为5～10 Hz，光斑直径选择6～8 mm，激光能量500～600 mJ（因人而异，适当调整）。能量密度由低到高逐渐增加，以皮肤轻度发红为度，再以均匀的速度扫射治疗区域，皮损严重区域可重复扫射2～3次，治疗结束后皮损颜色可有微红、灰白色改变。治疗结束立即给予患者面膜敷面并冷喷蒸馏水20 min。每4周1次，共6次。

1.4.2 研究组：采用水光注射仪注射透明质酸钠、氨甲环酸、谷胱甘肽联合Q开关1 064 nm激光治疗。首先进行Q开关1 064 nm激光治疗，方法同上，每4周1次，共6次。治疗结束立即予面膜敷面并冷喷20 min。在第1次激光治疗间隔2周后再进行水光注射治疗，药物为注射用修饰透明质酸钠1.5 ml+氨甲环酸注射液1 ml+还原型谷胱甘肽注射液0.6 g，治疗前敷复方利多卡因乳膏1 h，根据患者的表皮厚度及皮损位置用注射仪进行注射，调节注射深浅度约1 cm左右，以皮肤微出血为宜，治疗结束敷修复面膜，间隔2周后进行第2次激光治疗，激光治疗与水光注射治疗交替进行，水光注射治疗每4周1次，共6次。

1.4.3 防晒处理：嘱咐所有患者严格防晒，如使用防晒霜，在外出时佩戴口罩、帽子并使用防晒伞，佩戴可包裹眼部周围皮肤的防晒墨镜。即使在阴天、下雨天也需涂防晒霜，防晒霜的要求：防晒指数（Sun protection factor，SPF）＞50，SPF指防御中波紫外线（Ultravioletradiation B，UVB）的能力；PA++以上，防晒指标（Protection Grade of UVA，PA）指防御长波紫外线（Ultraviolet Radiation A，UVA）的能力。患者每次来院治疗时询问患者防晒情况并观察防晒的效果，强调患者必须严格防晒。本研究两组患者均遵循医嘱做好防晒。通过询问、观察，可以认定所有患者基本达到了黄褐斑治疗的防晒要求。

1.5 疗效判定：于治疗6个月完成最后1次治疗后7～10 d评估临床疗效。治疗前、后均拍摄患者头面部的正面、左侧面、右侧面照片作对比。疗效标准[6]：①治愈为黄褐斑基本消失，色斑颜色极淡接近肤色；②显效为黄褐斑颜色明显变淡，色斑面积减少＞60%；③有效为黄褐斑颜色变淡，色斑面积减少30%～60%；④无效为黄褐斑颜色变淡或基本无改变，色斑面积减少＜30%。总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。治疗后随访1年观察患者复发情况。治愈、显效、有效患者的黄褐斑重新出现或加重（色斑颜色加深或色斑面积扩大）视为复发。复发率=（复发例数÷总例数）×100%。

1.6 观察指标

1.6.1 生活质量：采用Ch-MELASQOL评估。比较治疗前、治疗3个月后（治疗3个月完成最后1次治疗后间隔7～10 d，患者来院复查评估）、治疗6个月后（治疗6个月完成最后1次治疗后，间隔7～10 d，患者来院复查评估）的Ch-MELASQOL评分。Ch-MELASQOL量表包括10项条目，从未困扰=1分，极少困扰=2分，较少困扰=3分，中间水平=4分，有时困扰=5分，经常困扰（几乎总是困扰）=6分，一直困扰=7分。总分范围10～70分，分数越高表示患者生活质量越差[7]。

1.6.2 病情严重程度：采用黄褐斑面积与严重程度指数量表（Melasma area severity index，MASI）评估[8]。比较治疗前、治疗3、6个月后的MASI评分。MASI量表包括颜色深度（D）、均一性（H）、色斑面积（A）。D、H：无=0分，轻微=1分，轻度=2分，中度=3分，重度=4分。A：无=0分，面积＜10%=1分，面积10%～29%=2分，面积30%～49%=3分，面积50%～69%=4分，面积70%～89%=5分，面积≥90%=6分。前额评分=0.3×（D+H）×A，右颧评分=0.3×（D+H）×A，左颧评分=0.3×（D+H）×A，颏部评分=0.1×（D+H）×A，MASI总分=以上分值总和。总分范围0～48分，分数越高表示病情越严重。

1.6.3 满意度评分：治疗6个月后，由患者评价满意度，非常满意=100分，较满意=80分，一般=60分，不满意=40分，非常不满意=20分。

1.7 统计学分析：使用SPSS 22.0软件进行数据分析。满足正态分布的计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，两组多个时间点数据的比较采用重复测量方差分析，两组数据比较采用独立样本t检验。计数资料以[例（%）]描述，当单元格理论频数≥5时采用χ2检验，当1≤单元格理论频数＜5时采用连续校正χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组疗效及复发率比较：治疗6个月后，研究组总有效率为80.00%，明显高于对照组57.89%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。治疗1年后随访患者复发情况，研究组无复发，对照组6例复发，复发率为10.53%（6/57）；研究组复发率低于对照组，差异有统计学意义（连续校正χ2=4.217，P=0.040）。研究组典型病例见图1。

2.2 两组治疗前后生活质量Ch-MELASQOL评分比较：两组Ch-MELASQOL评分在重复测量方差分析的组间、时间、交互作用的差异均有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前相比，研究组与对照组治疗3、6个月后的Ch-MELASQOL评分呈下降趋势，均低于治疗前（P＜0.05）。治疗前，研究组与对照组的Ch-MELASQOL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3、6个月后，研究组的Ch-MELASQOL评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 两组治疗前后病情严重程度MASI评分比较：两组MASI评分在重复测量方差分析的组间、时间、交互作用的差异均有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前相比，研究组与对照组治疗3、6个月后的MASI评分呈下降趋势，均低于治疗前（P＜0.05）。治疗前，研究组与对照组的MASI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3、6个月后，研究组的MASI评分均低于对照组（P＜0.05），见表4。

2.4 两组患者治疗后满意度评分比较：研究组患者治疗6个月后的满意度评分（86.91±11.03）分高于对照组的（80.00±12.54）分，差异有统计学意义（t=3.092，P=0.003）。

2.5 不良反应：两组治疗期间均未见明显不良反应，部分患者治疗后皮肤出现轻度红肿，一般于2～5 d消退，不留瘢痕，术后色素沉着较少。

3  讨论

Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑具有良好效果，可诱发真皮浅层的自然损伤修复功能，促进新胶原蛋白生成，重新排布表皮内基底层细胞和棘细胞胶原纤维，重建真皮结构，减轻色斑，从而治疗黄褐斑。亚洲人肤色根据Fitzpatrick光生物学分型大部分为Ⅲ型，少部分为Ⅱ型或Ⅳ型，大多数患者的皮肤基底层黑色素含量较高。1 064 nm激光下黑色素相对血液的吸收能量比率更好，可减少皮肤红肿、皮下出血、反黑、色素沉着等副作用，更适合亚洲人[9-10]。但真皮层的自然修复时间长，一般需要3～6个月，因此Q开关1 064 nm激光治疗的疗程也较长。另外，临床上可见少数患者治疗效果不佳，这是因为在激光治疗时，黄褐斑皮损处会产生更多炎性因子，表皮中的黑素细胞会生成更多的黑色素，引起炎症性色素沉着，甚至导致黄褐斑加重。因此，在常规Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑基础上，联合其他方法巩固疗效、减少复发率十分必要。水光注射氨甲环酸、谷胱甘肽等药物至皮肤真皮浅层可达到补水嫩肤、促进皮肤组织修复的作用[11-12]。本研究采用水光注射联合Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑，结果显示研究组总有效率高于对照组，与既往研究[13]报道相似。本研究在治疗1年后随访患者复发情况，研究组无复发，对照组复发率为10.53%（6/57），说明水光注射联合Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑能够显著降低复发率。鉴于临床条件限制，本研究随访期仅1年，治疗1年内能维持较好的效果，研究者患者暂时未见复发，若间隔较长时间患者是否还会复发尚未可知。患者在治疗后仍需注意饮食，减少精神压力，调理内分泌，不滥用化妆品，避免引起黄褐斑加重的因素。

本研究发现，治疗3、6个月后研究组的Ch-MELASQOL评分、MASI评分均低于对照组，研究组治疗后的满意度评分高于对照组，上述说明水光注射联合Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑可明显改善患者病情，提高生活质量，治疗满意度较高。分析水光注射的治疗原理：①水光注射至真皮浅层造成损伤，能够刺激皮肤的自然修复，加强皮肤细胞新陈代谢，改善血液循环；②本研究应用水光注射透明质酸钠、氨甲环酸、谷胱甘肽等药物，透明质酸钠是皮肤真皮层主要营养分子，一方面能够提高皮肤血液微循环和营养吸收，保湿效能好，能减少皮肤皱褶形成，延缓皮肤老化[14]；另一方面其可以促进表皮细胞增殖和分化，促进损伤的真皮浅层细胞修复生长。氨甲环酸具有祛斑和美白作用，可口服治疗黄褐斑[15]。但考虑到服用疗程长，患者难以坚持，改为水光注射氨甲环酸。临床实践也发现，相比口服，医生使用水光注射氨甲环酸，患者依从性和耐受性更好[16]。谷胱甘肽具有抗氧化、淡化色斑的作用[17]，也适宜采用水光注射治疗。因此，在Q开关1 064 nm激光治療的基础上联合水光注射治疗具有协同作用，可显著提高疗效、减少复发率。

综上，水光注射透明质酸钠、氨甲环酸、谷胱甘肽联合Q开关1 064 nm激光治疗黄褐斑效果良好，显著改善病情，提高患者生活质量，减少复发，可供临床借鉴。

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[收稿日期]2022-08-16

本文引用格式：季孙平，赵一栋，许芳，等.水光注射联合Q开关1 064 nm激光治療黄褐斑[J].中国美容医学，2023，32（9）：96-100.