上前牙唇侧骨壁部分缺损即刻种植的疗效及美学效果评估

李成 黄昕 周琴 戴小锋

[摘要]目的：探讨上前牙唇侧骨壁部分缺损即刻种植的疗效及对美学效果的影响。方法：选取2019年6月-2020年6月在笔者医院口腔科行上前牙即刻种植修复的患者62例。根据唇侧骨壁完整性将患者分为完整组（唇侧骨壁完整）和缺损组（唇侧骨壁有冠方缺损但不超过1/2），各31例，对两组均实施即刻种植。术后12个月，评价两组的种植成功率、并发症情况，术后即刻、术后6个月，评价两组的唇侧骨壁厚度、红色美学指数（Pink esthetic score，PES）、白色美学指数（White esthetic score，WES）。结果：两组种植成功率及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组冠方、中部、根尖的唇侧骨壁厚度均有所减小（P＜0.05），但两组组间变化值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组PES、WES各项评分及总分均高于术后即刻（P＜0.05），但两组PES、WES评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：与唇侧骨壁完整患者即刻种植相比，唇侧骨壁部分缺损患者采取即刻种植同其疗效相当，且成功率高、并发症少，美观度较好。

[关键词]上前牙修复；即刻种植；唇侧骨壁部分缺损；临床疗效；红白美學

[中图分类号]R783.3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）09-0155-05

Evaluation of the Therapeutic and Aesthetic Effects of Immediate Implantation of Labial Bone Wall Partial Defect of the Upper Anterior Teeth

LI Cheng，HUANG Xin，ZHOU Qin，DAI Xiaofeng

（Department of Stomatology，Shanghai Jing'an Dental Institute，Shanghai 200040，China）

Abstract： Objective  To explore the effect of immediate implantation of labial bone wall partial defect of the upper anterior teeth and its influence on the aesthetic. Methods  From June 2019 to June 2020， 62 patients who underwent immediate implant restoration of upper anterior teeth in the department of stomatology of the author's hospital were selected. According to the integrity of the labial bone wall， patients were divided into the complete group （complete labial bone wall， n=31） and the defect group （coronal defect of the labial bone wall but not more than 1/2， n=31）， immediate implantation was performed in both groups. At 12 months after the operation， the implantation success rate and complications of the two groups were evaluated， at immediately after the operation and 6 months after the operation， the labial bone wall thickness， pink esthetic score （PES）， and white esthetic score （WES） of the two groups were evaluated. Results  There was no significant difference in the implantation success rate and the total incidence of complications in the two groups （P＞0.05）. At 6 months after the operation， the thickness of the labial bone wall at the crown， middle and root tip of the two groups decreased（P＜0.05）， but there was no significant difference in the two groups （P＞0.05）. At 6 months after the operation， the PES and WES scores and total scores of the two groups were higher than immediately after the operation（P＜0.05）， but there was no significant difference in the PES and WES scores in the two groups （P＞0.05）. Conclusion  Compared with patients with intact labial bone wall， immediate implantation in patients with partial labial bone wall defect has the same efficacy， higher success rate， fewer complications and better aesthetics.

Key words： upper anterior teeth restoration; immediate implantation; labial bone wall partial defect; clinical efficacy; red and white aesthetics

上前牙是唇部组织运动时所暴露的中心区域，其对美学的要求高，且与切割食物、辅助发音等牙齿功能密切相关[1]。上前牙缺损会降低患者的整体美观度，影响自信心，对日常生活及社会认可度造成一定的危害。因此，人们往往希望采取科学有效的措施来保证前牙的生理功能及美学功能。当前，即刻种植作为一种拔牙时将种植体同期植入骨内的方法，能保障初期稳定性，减少牙槽骨吸收，具有手术次数少、痛苦小、美学效果好等特点[2]。近年来，针对拔牙窝唇侧软组织完整但骨壁部分缺损的患者，临床学者在种植方案的选择上持有不同观点，一方面认为应在骨壁缺损存在局限时采取早期种植，另一方面认为在骨壁缺损存在局限时实施骨增量与即刻种植对牙体的修复具有积极意义。Buser D等[3]建议当唇颊侧骨壁严重损坏时不宜立即植入种植体。Tirone F等[4]报道，即使颊窝壁明显受损（骨缺损＞5 mm），但采用结缔组织移植物进行即刻种植和负荷也能在1年后产生良好的结果。Meijer HJA等[5]表明，上颌前牙美容区即刻种植体植入时，可以开展骨修复和整合，结果发现，有较大骨缺损的患者与无或有较小骨缺损的患者相比较，两者在1个月和12个月的颊部骨厚度差异无明显统计学意义。Liu R等[6]对45例单颗上颌前区骨壁缺损患者进行研究，认为在术前需要考虑唇侧骨板的厚度，并在术中采用即刻种植体植入结合骨增量处理，这样的手术方法也是一种有价值的治疗策略。由于唇侧骨壁部分缺损患者行即刻种植治疗的可行性存在争论，因此引起了人们的广泛关注。笔者检索文献发现，我国有关临床唇侧骨壁完整或部分缺损的研究调查较为少见，因此，本研究旨在探讨上前牙唇侧骨壁部分缺损即刻种植的疗效及其美观性情况。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年6月-2020年6月在笔者医院口腔科行上前牙即刻种植修复的患者62例。其中男34例，女28例，年龄25～53岁，平均年龄（37.95±6.12）岁；唇侧骨壁厚度（1.21±0.93）mm（拔牙后从唇侧骨壁最冠方处向根方延伸3 mm，于该位点用牙内冠厚度卡尺所测得的骨壁厚度）。根据唇侧骨壁完整性将患者分为完整组（唇侧骨壁完整）和缺损组（拟种植位点唇侧骨壁有冠方缺损但不超过1/2，即从牙槽骨顶至种植体根尖对应的唇侧骨壁长度的1/2），各31例。完整组中男15例，女16例，年龄25～51岁，平均年龄（37.49±6.40）岁；唇侧骨壁厚度（1.19±0.92）mm。缺损组中男19例，女12例，年龄27～53岁，平均年龄（38.41±5.98）岁；唇侧骨壁厚度（1.23±0.96）mm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过笔者医院伦理委员会审批，批准文号为20190110。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①成年人；②单颗上颌前牙无法保留；③牙周组织正常；④唇侧软组织完整；⑤对研究知情同意。

1.2.2 排除標准：①未经治疗的牙周炎；②根尖有明显炎症；③全身状况不佳；④口腔习惯不佳；⑤咬合不良；⑥依从性差。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：术前实施口腔检查、牙周维护，拍摄CBCT，并行局部浸润麻醉。微创拔牙术拔除上颌前牙，保存原有唇侧骨壁，刮除肉芽组织，清理干净牙窝，使用3%双氧水冲洗多次。

1.3.2 完整组：选择合适的种植体及其修复系统工具（OSSTEM，韩国），确定种植体直径和长度，不翻瓣植入种植体于合适的位置，具体如下。①近远中向：天然牙牙长轴位；②冠根向：种植体颈部距釉牙骨质界根方3 mm；③唇腭向：种植体颈部距唇侧骨壁≥2 mm。于种植位点置入Bio-Oss骨粉。

1.3.3 缺损组：选择合适的种植体及其修复系统工具（OSSTEM，韩国），确定种植体直径和长度，翻起黏骨膜瓣至根尖，暴露唇侧骨壁，植入种植体于合适的位置，具体如下。①近远中向：天然牙牙长轴位；②冠根向：种植体颈部距釉牙骨质界根方3 mm；③唇腭向：种植体颈部距唇侧骨壁≥2 mm。于种植位点置入Bio-Oss骨粉，并用大小相符的Bio-Gide胶原膜覆盖周围组织。

1.3.4 种植后处理：两组种植体植入后，根据术区的具体情况来磨改即刻种植专用基台，安装基台，不可吸收线缝合切口。术后7～10 d拆线，给予抗生素。嘱患者避免食用硬物，按时复查，注意口腔清洁。术后6个月行二期手术，取终模，行全冠修复。

1.4 观察指标：种植二期手术后嘱患者按时复查，对所有患者随访12个月，种植成功率及并发症发生率按照患者最后一次随访时间为评定依据。种植二期手术后6个月时牙槽骨吸收变缓趋于稳定状态，而美学效果与患者的牙冠、牙龈、牙槽骨情况相关。为了客观观察种植效果，唇侧骨壁厚度和美学评价按照术后即刻、术后6个月为评定依据。

1.4.1 种植成功率：术后12个月，根据Albrektsson标准[7]对种植成功率进行评价，成功为种植体无松动、脱落，种植体无持续感染、感觉异常、炎症等表现，X片显示周围无透射区，种植体颈部骨吸收第1年＜2 mm，此后每年＜0.2 mm。

1.4.2 并发症：术后12个月，记录两组种植体周围炎、种植区溢脓、刺激反应、功能障碍等并发症情况。

1.4.3 唇侧骨壁厚度：术后即刻、术后6个月，采用CBCT于两组种植区冠方（种植体颈部肩台）、中部（种植体1/2处）和根尖（种植体唇侧根尖终点）位点测量唇侧骨壁厚度，计算其差值，测量3次，取平均值。检测由未参与手术的同一医师完成。

1.4.4 红色美学指数：术后即刻、术后6个月，比较两组PES[8]，包含近中龈乳头、远中龈乳头、牙龈曲线、牙龈高度、牙槽突缺损、颜色、质地，采用0、1、2分评分方法，总分14分，得分越高代表红色美学效果越佳。由同一名未参与手术的医师在相同光照下拍摄照片并进行评分。

1.4.5 白色美学指数：术后即刻、术后6个月，比较两组WES[9]，包含牙冠形态、外形轮廓、颜色、质地、透明度及特性，采用0、1、2分评分方法，总分10分，得分越高代表白色美学效果越佳。由同一名未参与手术的医师在相同光照下拍摄照片并进行评分。

1.5 统计学分析：应用SPSS 22.0统计软件处理，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。计量资料以（x¯±s）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组成功率及并发症比较：两组种植成功率及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2两组唇侧骨壁厚度比较：术后6个月，两组冠方、中部、根尖的唇侧骨壁厚度均有所减小（P＜0.05），但两组组间差值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组PES评分比较：术后6个月，两组PES各项评分及总分均高于术后即刻（P＜0.05），但两组PES评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组WES评分比较：术后6个月，两组WES各项评分及总分均高于术后即刻（P＜0.05），但两组WES评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 典型病例：某女，27岁，单颗上颌前牙无法保留，唇侧骨壁有冠方缺损，要求修复缺损牙齿，并在前牙区行全瓷贴面修复，恢复正常牙功能并改善前牙美观。行即刻种植修复1年后，种植体无松动、脱落，无持续感染、炎症，前牙美观度得到显著提高，患者无任何不适，满意度高。见图1～2。

3  讨论

上颌前牙无法保留不仅会对患者的牙齿功能造成不良影响，还会降低形象美观度，增加负面情绪，不利于身心健康。因此，临床上有必要对前牙缺陷患者进行有效的修复并实现理想的美学效果。目前，人工种植修复技术的发展日渐成熟，即刻种植已成为口腔修复领域的主要方法，其存在许多优势：①定位精确、稳固性强，牙槽骨和牙周组织萎缩、变形等情况少见；②种植过程符合口腔解剖学及生物力学特征，能保存骨组织；③治疗周期短，手术次数少，可缓解患者的痛苦，避免缺牙期对语言、切割等口腔功能的影响[10-11]。然而，即刻种植的适应证和禁忌证十分严格，没有完整的唇侧骨壁是以往的禁忌证之一，这对即刻种植的适用人群范围造成了一定的限制，随着种植技术的不断发展，如何在保障疗效的前提下扩宽适应证已成为临床亟待处理的问题。

上前牙区唇侧骨壁以皮质骨为主，骨壁较薄，拔除上颌牙后，牙周韧带正常结构消失，骨壁受到一定程度的刺激，牙周膜丧失大部分血供，进而造成骨吸收。针对唇侧骨壁完整的患者，实施不翻瓣即刻种植有利于保障骨膜的完整性，支撑骨板的血供，维持唇侧骨壁厚度，对软组织的愈合具有积极作用，同时能减小手术创伤，降低软组织退缩程度，易被患者接受[12-13]。此外，由于唇側骨壁部分缺损患者的骨塑建的要求较高，因而不翻瓣时难以掌握种植体的方位，手术难度较大。而翻开黏骨膜的术式具有视野清晰、容易预备种植窝、利于过量植骨的优点，临床医师能在术中仔细观察种植体根尖与骨壁的位置情况，并对种植体的植入方向和深度进行合理地调整[14]。唇侧骨壁部分缺损患者在行即刻种植过程中，种植位点的骨量与术后的恢复具有密切的关系，笔者通过在骨缺损位点放置Bio-Oss骨粉能起到关键的骨结合作用。Bio-Oss骨粉作为口腔领域常用的异体材料，具有与人骨类似的多孔构造及化学成分，在骨粉上覆盖生物膜，可取得显著的骨引导效果，为成骨细胞的生成提供了支架，且能实现良好的稳定性，改善唇侧骨板的轮廓，避免骨壁的过度吸收[15]。Lemos CAA等[16]对1 025例需行种植术的患者进行分析，结果发现，不管手术中是否翻瓣，术后的种植体存留率、骨丧失程度、并发症情况差异均无统计学意义。刘泉等[17]研究报道，对唇/颊侧骨板缺损患者应用即刻种植6个月后，种植体均无松动、脱落，成功率为100%，结果表明，若骨板缺损患者的剩余牙槽嵴宽度充足，对其采取即刻种植能取得较好的效果。本研究中，两组种植成功率、并发症总发生率、唇侧骨壁厚度变化值比较，差异均无统计学意义。结果提示，与唇侧骨壁完整患者相比，对唇侧骨壁部分缺损患者采取即刻种植具有相当的疗效，其成功率高，并发症少，这与张晓欣等[18]的研究结果基本一致。

上前牙区域是评价人们面部容貌美观程度的关键部分，其软组织外形、骨组织轮廓、牙龈高度等均会对种植修复的美学效果产生直接影响[19]。笔者发现，术后6个月，两组PES、WES各项评分及总分均高于术后即刻，但组间比较差异无统计学意义。这说明，对唇侧骨壁完整或骨壁部分缺损患者进行即刻种植后，上前牙的美观度较好。推测原因为即刻种植能充分保留牙槽骨周围组织，维持龈乳头、龈缘的形态，改善外形轮廓，同时通过应用骨替代材料能有效弥补牙槽骨骨量不足，维持唇侧骨壁的稳定，进而获得较好的红白美学效果，改善患者的生活质量。需要注意的是，由于上颌前牙区的美学要求较高，软组织恢复的风险较大，临床医师有必要在术前对患者的牙体情况进行评估，选择剩余骨高度、宽度足够的唇侧骨壁部分缺损患者，并在术中规范操作步骤，应用骨水平种植体，术后对患者实施健康宣教，嘱咐其按时复查软硬组织的恢复情况，从而达到最佳的修复效果。

综上所述，与唇侧骨壁完整患者相比，对唇侧骨壁部分缺损患者采取即刻种植具有相当的疗效，其成功率高，并发症少，且美观度较好。

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[收稿日期]2021-07-14

本文引用格式：李成，黄昕，周琴，等.上前牙唇侧骨壁部分缺损即刻种植的疗效及美学效果评估[J].中国美容医学，2023，32（9）：155-159.