不同侧别单纯大脑前动脉供血区梗死患者的临床特征分析

2023-10-12 07:49王光胜鲍俊杰胡婷田媛媛黄利顾汉沛周金金
实用心脑肺血管病杂志 2023年10期
关键词:供血区计数入院

王光胜,鲍俊杰,胡婷,田媛媛,黄利,顾汉沛,周金金

缺血性脑卒中患者大脑中动脉供血区梗死最常见,其次是椎基底动脉系统梗死,但大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)供血区梗死较少见,且目前对ACA供血区梗死少见大样本研究,大多为个案报道[1]。ACA血液主要供应大脑半球内侧面大部分,包括浅表皮质区域额上回前部、眶额部及海马内侧,内侧深部区域如扣带回和胼胝体前2/3,其供血区梗死常累及额叶和胼胝体,表现为偏瘫、言语障碍和感觉障碍等特异性症状,同时可出现情感障碍、精神行为异常、尿失禁等非特异性症状。总体上急性缺血性脑卒中患者左、右侧脑梗死发生率并无明显差异,但有临床研究发现,ACA供血区梗死存在侧别差异[2-5]。2002年一项国外急性缺血性脑卒中登记研究显示,3 705例急性缺血性脑卒中患者中有48例确诊为ACA供血区梗死,其中左侧梗死30例、右侧梗死16例、双侧梗死2例,分别占62.5%、33.3%、4.2%[2]。随后的数项脑卒中研究发现,左侧ACA供血区梗死的比例高于右侧[3-5]。但上述研究未能解释左、右侧ACA供血区梗死发生率存在差异的原因。本研究旨在分析不同侧别单纯ACA供血区梗死患者的临床特征,以期为ACA供血区梗死的诊治提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年4月至2021年4月在徐州医科大学附属沭阳医院住院的急性缺血性脑卒中患者共790例,选取其中的单纯ACA供血区梗死患者37例为研究对象,其梗死灶侧别:左侧23例(62.2%),右侧13例(35.1%),双侧1例(2.7%)。纳入标准:(1)发病至入院时间<1周;(2)年龄≥18岁;(3)入院前改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分≤1分;(4)符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[6]中急性缺血性脑卒中的诊断标准,并经颅脑MRI检查确诊,且梗死灶位于ACA供血区。排除标准:(1)颈内动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中且梗死灶同时累及ACA、大脑中动脉供血区者;(2)有脑卒中史并遗留明显后遗症,且mRS评分≥2分者;(3)梗死并发出血或合并创伤者;(4)伴有低血糖者;(5)肝肾功能减退、恶性肿瘤伴恶病质或长期卧床者;(6)合并颅内肿瘤者;(7)伴有血液系统疾病者;(8)合并结核感染及严重内科疾病者;(9)伴有严重全身系统并发症者;(10)影像学资料不完整或影像质量差者。本研究经徐州医科大学附属沭阳医院伦理委员会批准(编号:SYXRMYY2020KY001)。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料 收集患者一般资料,包括性别、年龄、吸烟情况、饮酒情况、高血压史、糖尿病史、心房颤动史、冠心病史、脑卒中史、入院时收缩压、入院时舒张压、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分、入院时实验室检查指标(包括空腹血糖、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ百分比、白细胞计数、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白、C反应蛋白)。

1.2.2 临床症状 统计患者临床症状,包括言语功能障碍(失语、构音不清)、肢体活动障碍(偏瘫、下肢单瘫)、感觉障碍(偏侧感觉障碍、单下肢感觉障碍)、尿失禁、精神行为异常、抑郁、头晕/共济失调、偏侧忽视、肢体运动性失用、抓握反射情况。根据《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[7]推荐的诊断标准,采用汉密尔顿抑郁评分量表24项版本(Hamilton Depression Scale-24,HAMD-24)评估患者抑郁情况,HAMD-24评分>8分为存在抑郁,其中8~20分为轻度抑郁、>20分为中重度抑郁。

1.2.3 影像学检查结果 应用德国西门子公司生产的MAGNETOM Skyra 3.0 T MRI扫描仪进行颅脑MRI检查,扫描序列包括横断面T1加权成像(T1 weighted image,T1WI)-快速自旋回波(turbo spin echo,TSE)序列、T2加权成像(T2 weighted image,T2WI)-TSE序列、T2WI-液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuated inversion recovery,FLAIR)、短时反转恢复(short time inversion recovery,STIR)序列、弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)及矢状位T1WI-TSE序列,其中横断面扫描层厚为5 mm,矢状位扫描层厚为4 mm;同时行时间飞跃(time of flight,TOF)法MRA,层厚为0.8 mm。统计患者责任血管(分为皮层支、胼周支及深支、多支血管)、梗死灶侧别、梗死灶部位〔分为眶额部、额极、额上回、旁中央及辅助运动区、楔前叶、扣带回、胼胝体(膝部、体部、膝部+体部)〕、梗死灶累及部位数量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以(±s)表示,两组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料以相对数表示,组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 37例单纯ACA供血区梗死患者中,男16例,女21例;年龄45~90岁,平均(67.6±12.5)岁;吸烟10例,饮酒7例;有高血压史30例、脑卒中史14例、糖尿病史10例、冠心病史2例、心房颤动史1例;入院时收缩压(153±19)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒张压(87±11)mm Hg、NIHSS评分3.0(1.0,6.7)分、空腹血糖(8.7±4.2)mmol/L、尿酸(262±77)μmmol/L、三酰甘油(1.52±0.82)mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(2.79±0.75)mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇(1.07±0.08)mmol/L、凝血酶原时间(10.5±0.6)s、纤维蛋白原(3.6±0.3)g/L、抗凝血酶Ⅲ百分比(97±11)%、白细胞计数(7.4±1.8)×109/L、血小板计数(261±104)×109/L、红细胞计数(4.5±0.6)×1012/L、血红蛋白(125±23)g/L、C反应蛋白2.8(1.0,5.2)mg/L。左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者性别、年龄、吸烟者占比、饮酒者占比,有高血压史、糖尿病史、心房颤动史、冠心病史、脑卒中史者占比,入院时收缩压、舒张压、NIHSS评分、空腹血糖、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ百分比、白细胞计数、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白、C反应蛋白比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 左侧、右侧单纯ACA供血区梗死患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between patients with left and right simple ACA territory infarction

2.2 临床症状 37例单纯ACA供血区梗死患者中,发生肢体活动障碍29例(下肢单瘫15例、上下肢偏瘫14例)、言语功能障碍20例(构音不清12例、失语8例)、抑郁14例(中重度抑郁8例、轻度抑郁6例)、感觉障碍9例(偏侧感觉障碍7例、单下肢感觉障碍2例)、尿失禁9例、抓握反射阳性8例、精神行为异常5例、偏侧忽视5例、肢体运动性失用4例、头晕/共济失调3例。左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者言语功能障碍、肢体活动障碍、感觉障碍、尿失禁、头晕/共济失调、肢体运动性失用、抓握反射阳性发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);左侧单纯ACA供血区梗死患者精神行为异常、抑郁、偏侧忽视发生率低于右侧单纯ACA供血区梗死患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 左侧、右侧单纯ACA供血区梗死患者临床症状比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of clinical symptoms between patients with left and right simple ACA territory infarction

2.3 影像学检查结果 37例单纯ACA供血区梗死患者中,责任血管为皮层支16例,胼周支及深支9例,多支血管12例;梗死灶部位:额上回25例,胼胝体23例(膝部2例,体部11例,膝部+体部10例),扣带回15例,额极10例,旁中央及辅助运动区9例,眶额部4例,楔前叶3例;梗死灶累及部位数量:1个8例,2个15例,3个7例,4个5例,5个2例。左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者责任血管和梗死灶部位为眶额部、额上回、旁中央及辅助运动区、楔前叶、扣带回、胼胝体者占比及梗死灶累及部位数量比较,差异无统计学意义(P>0.05);左侧单纯ACA供血区梗死患者梗死灶部位为额极者占比低于右侧单纯ACA供血区梗死患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 左侧、右侧单纯ACA供血区梗死患者影像学检查结果比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of imaging results between patients with left and right simple ACA territory infarction

3 讨论

ACA供血区梗死的发病率相对其他部位低,国外的几项病例登记研究显示,ACA供血区梗死发生率占缺血性脑卒中的0.5%~3.0%[3-4,8],但目前缺乏相关前瞻性研究。本研究结果显示,790例急性缺血性脑卒中患者中有37例为单纯ACA供血区梗死,占比为4.7%,高于上述研究结果,分析原因如下:颅内外病变发病率与种族有关,亚洲人群颅内动脉病变发生率高于欧美人群,欧美人群颅外动脉病变发生率相对较高,而ACA供血区梗死的主要病因是颅内动脉粥样硬化狭窄[1,9-10]。

本研究结果还显示,37例单纯ACA供血区梗死患者入院时NIHSS评分为3.0(1.0,6.7)分,提示单纯ACA供血区梗死多为轻型脑卒中。此外,本研究结果显示,37例单纯ACA供血区梗死患者入院时空腹血糖为(8.7±4.2)mmol/L,高于参考范围(3.9~6.1 mmol/L),可能与急性脑梗死患者发病早期易发生应激性高血糖有关;而37例单纯ACA供血区梗死患者入院时尿酸(参考范围208~428 μmol/L)、三酰甘油(参考范围≤1.70 mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇(参考范围1.89~4.21 mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇(参考范围1.03~1.55 mmol/L)、凝血酶原时间(参考范围9.8~12.1 s)、纤维蛋白原(参考范围2.0~4.0 g/L)、抗凝血酶Ⅲ百分比(参考范围81%~121%)、白细胞计数〔参考范围(3.5~9.5)×109/L〕、血小板计数〔参考范围(125~350)×109/L〕、红细胞计数〔参考范围(4.3~5.8)×1012/L〕、血红蛋白(参考范围130~175 g/L)、C反应蛋白(参考范围≤8.0 mg/L)均处于参考范围,可能与ACA供血区梗死患者的梗死灶体积相对较小、神经功能障碍程度较轻有关。

本研究结果显示,左侧单纯ACA供血区梗死发生率为62.2%,高于右侧的35.1%,与国际几项研究结果[2-5,11]一致,分析原因与双侧ACA胚胎期发育差异有关,双侧ACA的直径、走行不对称居多,常是一侧优势,笔者推测左侧ACA直径大于右侧ACA者较多,导致其发生严重动脉硬化或动脉夹层的风险较高。另外,非优势侧右侧ACA病变后更易通过侧支或脑膜支代偿供血,局部脑组织发生梗死的风险相对较低[12]。既往对前交通动脉瘤的病因研究显示,除ACA先天性发育差异因素外,后天性血管壁损伤、血流动力学异常、局部慢性炎症反应等均可加剧双侧ACA直径解剖差异,这不仅会导致前交通动脉瘤的发生,也会增加ACA供血区梗死的发生风险[13-14]。

研究显示,ACA供血区梗死患者除会出现常见的肢体活动障碍、言语障碍、感觉障碍等特异性症状外,还会出现非特异性症状,如急性认知障碍、抑郁、精神行为异常、肢体运动性失用、强握反射、摸索反射等,少数患者还可出现共济失调和尿失禁[15]。而非特异性症状是ACA供血区梗死患者的特征性症状,当病变累及额极时可导致患者发生痴呆和人格改变,注意力不集中,自知力、判断力及定向力下降,其中人格改变表现为情感淡漠、反应迟钝、呈无欲状、行为幼稚、易怒、欣快等;而额叶联合区受损与患者出现认知障碍、抑郁和精神行为异常密切相关[15-16]。本研究结果显示,37例单纯ACA供血区梗死患者中,发生肢体活动障碍29例、言语功能障碍20例、抑郁14例、感觉障碍9例、尿失禁9例、抓握反射阳性8例、精神行为异常5例、偏侧忽视5例、肢体运动性失用4例、头晕/共济失调3例,提示单纯ACA供血区梗死患者最常见的临床症状为肢体活动障碍、言语功能障碍、抑郁。研究显示,由于双侧大脑皮质生理功能不同,不同侧别ACA供血区梗死患者的临床表现存在明显差异,通常左侧大脑为优势半球,与语言控制、逻辑思维、综合分析能力及计算功能有关,而右侧大脑与非词语性认知、时空感知等功能有关[2,15-16]。本研究结果显示,左侧单纯ACA供血区梗死患者精神行为异常、抑郁、偏侧忽视发生率低于右侧单纯ACA供血区梗死患者,提示精神行为异常、抑郁、偏侧忽视发生率可能与发病侧别有关,分析原因与右侧ACA额极梗死发生率较高有关,而前额叶主要负责学习、记忆和情感活动。

ACA于大脑半球内侧面延伸,主要分支有眶动脉、额极动脉、额叶内侧动脉、胼周动脉和胼缘动脉等,但边缘分支数量、走行及供血范围个体差异较大[16-19]。浅表皮层支主要供应大脑半球内侧面前3/4和额顶叶背侧面上1/4皮质,深部皮层支供应扣带回和胼胝体,其深穿支主要供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑[16]。本研究结果显示,37例单纯ACA供血区梗死患者中,责任血管为皮层支16例,胼周支及深支9例,多支血管12例,提示单纯ACA供血区梗死的责任血管主要为皮层支。本研究结果还显示,左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者责任血管比较,差异无统计学意义,提示单纯ACA供血区梗死患者责任血管不存在侧别差异。国外研究显示,ACA供血区梗死患者梗死部位占比从高到低依次为额上回、扣带回前部、扣带回后部、旁中央小叶、楔前叶[3-5]。本研究结果显示,37例单纯ACA供血区梗死患者的梗死灶部位分别为:额上回25例,胼胝体23例(膝部2例,体部11例,膝部+体部10例),扣带回15例,额极10例,旁中央及辅助运动区9例,眶额部4例,楔前叶3例,提示单纯ACA供血区梗死患者的梗死灶部位主要为额上回、胼胝体、扣带回。本研究结果还显示,左侧单纯ACA供血区梗死患者梗死灶部位为额极者占比低于右侧单纯ACA供血区梗死患者,目前其原因尚不清楚,推测与右侧非优势侧ACA血管较细、近端小分支闭塞侧支代偿较差有关。ACA供血区梗死患者的梗死灶数量、体积与血管解剖发育及分支走行关系密切,也与侧支循环代偿有关[4]。本研究结果显示,37例单纯ACA供血区梗死患者梗死灶累及部位数量主要为2个。ACA供血区梗死较少出现大范围和多部位同时梗死,其供血区与大脑中动脉及大脑后动脉有较多代偿吻合,浅表皮层支可以通过大脑中动脉皮层支供血,深部胼胝体区域主要通过大脑后动脉分支胼后动脉供血,另外,ACA很少发生皮层支和深支同时闭塞。本研究结果还显示,左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者梗死灶累及部位数量比较,差异无统计学意义,提示单纯ACA供血区梗死患者梗死灶累及部位数量不存在侧别差异。

综上所述,单纯ACA供血区梗死多为轻型脑卒中,且左侧单纯ACA供血区梗死的发生率高于右侧;该病最常见的临床症状为肢体活动障碍、言语功能障碍、抑郁,责任血管主要为皮层支,梗死灶部位主要为额上回、胼胝体、扣带回,梗死灶累及部位数量主要为2个,且精神行为异常、抑郁、偏侧忽视发生率及额极梗死可能与发病侧别有关。

作者贡献:王光胜、胡婷进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析;田媛媛、黄利、顾汉沛、周金金进行资料收集、整理、分析;王光胜撰写论文,对文章整体负责、监督管理;王光胜、顾汉沛进行论文的修订;王光胜、鲍俊杰负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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