ICU患者医院获得性压力性损伤的影响因素
——基于Cox回归模型

杨超男,张 程,宋麟茹,曹 娟,周 琴,潘慧斌

(1.湖州师范学院 医学院,浙江 湖州 313000; 2.湖州师范学院附属第一医院 急诊科,浙江 湖州 313000)

0 引 言

医院获得性压力性损伤(Hospital-acquired Pressure Injury,HAPI)是指患者在入院期间发生的皮肤和(或)深层组织的损伤[1].ICU患者一直是医疗机构中发生HAPI的高危人群[1-2].2021年,Sonia[3]等进行了一项国际性、多中心的研究,发现ICU患者的HAPI发生率为16.2%.HAPI属于慢性难愈性伤口,可从身体、心理和社会等方面影响患者的生活质量[4- 5].此外,HAPI还会加重国家的财政负担.调查显示,美国每年的HAPI治疗费用高达268亿美元[6].

预防HAPI的第一步是明确其影响因素[4].目前,国内外已经开展了大量的有关HAPI病因和相关因素的观察性研究[7-9].由于ICU人群存在异质性,观察性研究在调查和分析时不能控制混杂因素.Cox等的系统综述显示,仅ICU患者HAPI的影响因素就近百种[5,10],且部分研究结果差异较大.倾向得分匹配法(propensity score matching,PSM)常被应用于观察性研究来排除混杂因素的干扰,控制研究人群的异质性,保证组间基线数据均衡可比,从而得到接近随机对照研究的结果[11].本研究将采用PSM法均衡组间协变量影响,构建Cox回归模型,分析ICU患者HAPI的影响因素.

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2021年12月某医院重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)的2 686例患者,通过筛选最终共纳入197例患者,其中男性141例(71.5%)、女性56例(28.5%),年龄在25～93岁之间.研究对象的筛选过程见图1.本研究已经过医院伦理委员会批准(2022KYLL053),所有患者均签署知情同意书.

图1 研究对象的筛选过程

纳入标准:ICU住院时间>48 h;年龄≥18岁;符合重症监护病房诊断标准,且APACH Ⅱ<35分.

排除标准:烧伤或存在皮肤疾病而无法评估皮肤状态;入院时存在压力性损伤;重复住院;发生压力性损伤后24 h内死亡.

1.2 样本量

根据Yamaguti[12]研究中机械通气的优势比(odds ratio,OR=8.6),使用PASS软件设置phi=0.2,α=0.05,β=0.10,N1=N2,假定10%无效率,计算的样本量为N1=N2=42例,其符合最小样本量要求.

1.3 研究方法

参考既往文献中ICU患者HAPI的危险因素[1-3,7-8],由5名临床护理专家通过2轮专家函询法,选取变异系数<0.25的指标,建立压力性损伤风险因素调查表(表1).

表1 压力性损伤风险因素调查表

PSM法:将观察性变量纳入 Logistic 回归模型来估计研究对象被分配到两组的概率,从中选出概率相近的个体进行匹配并达到随机化标准[11,13].根据高盼等的PSM方案[13],以是否发生HAPI为因变量,以患者的基本资料、治疗因素为协变量,构建Logistic模型,计算各样本的倾向值得分;采用最邻近匹配法,卡钳值取0.02,以HAPI组为基准组进行1∶1匹配.采用PSM法均衡组间协变量影响后,获得HAPI组和非HAPI组各42例.

1.4 研究因素与数据处理

将通过医院不良事件管理系统检索确诊为HAPI的患者纳入HAPI组,将同时期压力性损伤高危上报的患者纳入非HAPI组.生存时间定义为患者自入住ICU至出现HAPI、死亡或转科截止时间.压力性损伤的分期评估参照2016版《美国压力性损伤专家咨询小组指南的标准》[14].对镇静治疗的患者,每日按照临床催醒规范治疗,以防止其对GCS评分产生影响.对数据缺失>20%的患者资料进行删除,对数据缺失<20%的指标,评估为随机缺失后,采用多重插补方法进行数据填补.将定量数据的资料,如收缩压、体温、尿量、Braden评分、GCS评分、MEWS评分等,根据ROC曲线的最佳截断值转化成二分类资料.

1.5 质量控制

调查前,对调查员进行统一培训和考核.根据资料调查表,使用危重症护理病历信息软件(浙江杭州泽进信息科技有限公司)收集患者入住ICU首个24 h内的数据.对出现多次的数据,如生命体征、化验指标等,选取平均值作为收集标准.对所有提取的资料进行双人核对,以保证资料的准确性.

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0和R(4.2.1)软件对数据进行统计分析.分类资料以频数和百分比表示,显著性采用χ2检验.HAPI的发病时间点用累计百分比描述.采用Log-Rank检验对临床相关评分的生存时间进行比较,并绘制KAPLAN-MEIER曲线.通过生存时间与相关因素之间相互作用的显著性来检验满足比例风险假设,并构建单因素、多因素Cox比例风险模型,使用风险比(Hazard Ratio,HR)及其 95% 置信区间描述每个因素对HAPI的影响,以P<0.05表示差异有统计学意义.

2 结 果

2.1 患者的压力性损伤相关资料

本研究共纳入197例患者,HAPI组53例患者(发生率为26.9%),共63处压力性损伤,以2期33处(52.3%)为主,其次为1期23处(36.5%)、深部组织压力性损伤7处(11.2%).发生部位分别为尾骶部33处(52.3%)、肩胛部9处(14.3%)、足跟部8处(12.7%)、髂嵴部8处(12.7%)、其他部位5处(8.0%).HAPI中位时间为19天(95%CI 7～30天),其中前4周内累计百分比为71.7%.详见表2.

2.2 倾向评分匹配前后两组患者的临床资料比较

通过PSM法匹配前,年龄、性别、糖尿病史、水肿、大便失禁、镇静药物、机械通气、收缩压、体温、尿量10个因素在两组间的分布不平衡,差异有统计学意义(P<0.05).通过PSM法匹配后,43%的病例匹配成功,患者的基本资料和治疗因素中的14个因素在两组间分布平衡,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性.详见表3.

表3 倾向评分匹配前后两组患者临床资料比较

2.3 ICU患者不同临床评分间的KAPLAN-MEIER生存分析

KAPLAN-MEIER生存分析(图2)显示,MEWS评分0～4分(中位生存时间为35.0天 95%CI 28.3-41.6)与MEWS评分≥5分(中位生存时间为27.0天 95%CI 22.5-31.4),差异存在统计学意义(LogRank检验χ2=7.589,P=0.006);Braden评分>10分(中位生存时间为34.0天,95%CI为30.1～37.8)与Braden评分≤9分(中位生存时间为22.0天,95%CI为20.0-23.9),差异存在统计学意义(LogRank检验χ2=11.523,P=0.001);GCS评分≤6分(中位生存时间为31.0天,95%CI为23.3～38.6)与GCS评分>7分(中位生存时间为33.0天,95%CI为26.8～339.1),差异无统计学意义(LogRank检验χ2=1.004,P=0.319).

注:Braden评分为压力性损伤评分,MEWS评分为改良早期预警评分,GCS评分为格拉斯哥评分.图2 ICU患者不同临床评分间的KAPLAN-MEIER生存曲线

2.4 ICU患者HAPI的Cox因素分析

Cox单因素分析显示,水肿、大便失禁、乳酸、C-反应蛋白、Braden评分、MWES评分均与ICU患者HAPI发生有关.多因素分析显示,大便失禁、乳酸、MWES评分是ICU患者HAPI发生的独立危险因素,而Braden评分是ICU患者HAPI发生的保护因素.详见表4.

表4 ICU患者HAPI的Cox因素分析

3 讨 论

本研究共纳入197例研究对象,为排除混杂因素的干扰,通过PSM法匹配出42对患者构建Cox回归模型.最邻近匹配法是PSM常用的匹配方法,通过设置合适的卡钳值来减少模型的估计偏差,以提高匹配质量[15].本研究采用最邻近匹配法,卡钳值取0.02进行1∶1匹配,发现匹配前两组在患者基本资料和治疗因素上分布不平衡,而通过PSM法匹配后,两组资料中的所有因素明显趋于一致.这样有利于控制两组资料中混杂因素的干扰,最大程度地降低回顾性研究产生的偏倚缺陷[16].由ICU患者不同临床评分间的KAPLAN-MEIER生存曲线可知,MEWS评分与BRADEN评分的组间生存率存在明显差异.根据Cox比例风险模型结果,证实这两个评分对ICU患者HAPI发生风险有一定的评估价值.因此,本研究基于PSM法构建的Cox回归模型更能反映真实环境下ICU患者HAPI的相关因素,能为临床医务工作人员评估HAPI风险提供可靠的循证依据.

ICU患者HAPI的影响因素众多,乳酸、Braden评分和疾病严重程度评分均与HAPI发生相关[8,17-19].2019年版国际《压力性损伤的预防与治疗:临床实践指南》[19]明确表示,疾病严重程度评分是ICU患者压力性损伤的特定危险因素.Cox[10]等的文献综述指出,APACHEⅡ、SOF、SAPSⅡ等疾病严重程度评分虽然是ICU 患者HAPI的重要预测因子,但需要结合多项生理学指标,才能得到最终评分.而MEWS评分作为疾病严重程度的预测评分工具之一,其可以根据患者的心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行综合评分,具有快速、简洁、预测评价性高等优点[20].本研究的Cox多因素结果显示,与MEWS评分0～4分的患者相比,MEWS评分≥5分的患者发生HAPI的相对风险是前者的2.57倍,这与多项研究结果相似[21- 22].MEWS量表包含的评估项目也很好地解释了这一原因.当ICU患者MEWS评分≥5分时,说明患者的血流动力学不稳定、血氧饱和度差、体温和心率异常,提示患者病情可能发生恶化,需要通过各种侵入性检查、频繁使用医疗器械和更多药物来治疗,因此更容易使皮肤的完整性遭到破坏,从而增加HAPI发生的风险[2,21].

Braden量表是国内外应用最广泛的压力性损伤风险评估量表[17].诊断界值是影响量表评估效果的重要因素,科学划分Braden量表诊断界值已成为目前的研究热点之一[23].由于受到现有医疗水平、研究人群、样本量等因素的影响,其诊断界值在13～18分不等.任家驹等[17]研究得出,Braden评分诊断界值为13.5分,AUC为0.747.而本研究的Braden评分诊断界值为10分,根据分析结果推测,这可能与研究对象的年龄偏大和非HAPI组患者的来源有关.本研究的非HAPI组纳入了压力性损伤高危上报的患者,经PSM法后,HAPI组和非HAPI组Braden评分分别为11.0(10.0,11.5)、11.0(10.0,12.0),这与前期研究人员的临床调查结果一致.ICU患者因疾病严重、活动能力和移动能力下降等,其Braden评分大都低于13分,但该研究结果需要进一步扩大样本量来加以证实.

4 结 语

本研究采用倾向得分匹配法构建Cox回归模型,筛查ICU患者HAPI的影响因素,其研究结果可为临床医务人员预测ICU患者HAPI提供参考依据,也可为观察性研究构建风险预测模型提供新角度和新方法.本研究还存在以下不足:在PSM法匹配过程中,随着样本量的减少可能会出现部分重要信息丢失的情况;研究对象全部来自医院上报系统,存在一定的局限性.近年来,随着医院信息系统的建立和完善,关于临床电子病历系统数据应用的研究日益增多.在未来,学者可以通过数据挖掘技术和统计学分析,以有效利用“海量”数据解决更多的临床问题.