改良经腹入路全腹腔镜手术在上尿路上皮癌病人中应用的对照研究

于大鹏 丁友鹏 李勉洲 孟庆东

上尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)在符合适应证情况下应及时行手术治疗[1]。肾输尿管切除术联合膀胱袖状切除术为UTUC手术治疗经典术式,目前常用的方式是先侧卧位采取经后腹腔入路腹腔镜肾切除,再调整为平卧位下腹部斜切口输尿管切除术+膀胱袖状切除术,但术中需改变体位,致使手术时间延长,出血量增加,创伤较大[2]。近年来,改良经腹入路全腹腔镜手术(改良单一体位经腹入路全腹腔镜肾输尿管切除术+膀胱袖状切除术)通过改变Trocar布局及体位设计,单一体位下实现肾输尿管切除与膀胱袖状切除,手术操作简化,但研究尚不全面[3]。本研究回顾性分析84例UTUC病人临床资料,探讨改良经腹入路全腹腔镜手术在UTUC病人中应用效果。

对象与方法

一、对象

二、方法

2.术后治疗:两组术后均采取定期吉西他滨膀胱灌注化疗,1次/周,持续8次,而后调节为1次/月,连续化疗1年。

表2 两组病人围术期情况比较

A:Trocar布置;B:游离肾脏;C:游离输尿管末端;D:膀胱袖状切除

三、统计学方法

结果

2.两组术后各时间点VAS评分比较见表3。改良组术后6小时、12小时、24小时、48小时的VAS评分均较常规组低,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后各时间点VAS评分比较(分)

3.两组手术前后创伤反应指标水平比较见表4。 重复测量方差分析发现,血清IL-6、CRP水平各时间点间比较,差异有统计学意义(P<0.05),两组血清IL-6、CRP水平比较,差异有统计学意义(P<0.05),血清IL-6、CRP水平时间与组间有交互作用,差异有统计学意义(P<0.05),两组血清IL-6、CRP水平随时间延长有先升高后下降趋势,且改良组低于常规组。

表4 两组手术前后创伤反应指标水平比较

4.两组术后并发症情况比较见表5。 两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

本研究显示,两组膀胱切缘阳性率无差异,但改良组的术中出血量、术后引流量及术后各时间点VAS评分均低于常规组,手术、术后首次排气、住院时间均短于常规组。常规组手术由于Trocar布局、体位设计无法同时行肾区与盆腔操作,需术中变换体位,导致手术时间延长,且下腹部斜切口创伤大,不利于术后恢复[5]。而改良经腹入路全腹腔镜手术选择单一健侧卧位,通过调整床位,术中需要使侧卧位角度处于30°～70°,可防止术中多次变换体位与消毒铺巾,且调整角度后可更为舒适地对肾脏、输尿管、膀胱壁进行处理,同时,Trocar布局及数量上,应用4个Trocar,Trocar数量少,布局更合理,视野显露更清晰,可为同时处理肾区与盆腔提供更优越的视野,缩短手术时间;经腹入路全腹腔镜下手术操作空间更大,解剖标志与术野更清晰,减少术中血管、组织误伤,降低出血量及引流量;可由脐下腹正中切口(观察孔切口)取出切除标本,与下腹部斜切口比较,不需大量切断肌肉,减轻术后疼痛感[6];术后引流量少,利于术后早期下床活动,缩短排气时间及住院时间。理论上讲,改良经腹入路全腹腔镜手术手术时间更短,输尿管下段处理与缝合膀胱均于腹腔进行,手术创伤也更轻,利于降低发热、感染几率;且袖状切除膀胱组织前先以血管阻断钳夹闭输尿管膀胱交界位置,边切边缝,可看清膀胱黏膜,缝合更为严密,利于防止膀胱中尿液渗出,降低术后漏尿风险[7],降低术后并发症发生率。本研究显示,改良组术后并发症发生率与常规组无差异,与钟渠梁等[8]研究报道不一致。可能与本研究纳入样本量偏少有关。

手术创伤可造成创伤反应,引起机体内环境变化,过度的创伤反应可能会导致脏器功能紊乱,不利于术后恢复[9]。IL-6、CRP为机体炎症应激指标,当机体出现炎症、创伤时其表达可显著增高[10]。本研究显示,两组血清IL-6、CRP水平随时间延长有先升高后下降趋势,且改良组低于常规组。也进一步证实改良经腹入路全腹腔镜手术术中操作更为精细、手术刺激更小、创伤更轻的特点。本研究还显示,两组术后1年肿瘤复发转移率无差异,与尚义超等[11]研究相似。提示应用改良经腹入路全腹腔镜手术不会增加术后肿瘤复发转移风险。

综上,改良经腹入路全腹腔镜手术治疗UTUC出血少、手术便捷、术后恢复快、疼痛轻、创伤小。但本研究属单中心、回顾性研究,且入选样本量较少,后续仍有待多中心、大样本研究。