泪小管切开联合RS管置入治疗泪小管炎的疗效观察

范海燕 李一敏 施沃栋

泪小管炎是一种临床少见且易复发的泪道疾病,它的发生与局部感染以及泪道阻塞有关,临床表现为溢泪,泪点红肿或突起,或有黏液性分泌物,泪小管区肿胀等[1]。在临床上常常为误诊为结膜炎、睑腺炎及慢性泪囊炎,长期的泪小管炎患者不仅眼部不适,而且外观也会有一定的影响,严重者会影响角膜[2,3]。针对该病的治疗方法很多,单纯用药控制感染已被证明效果不佳,去除阻塞因素,保持泪道持续通畅状态是治疗的关键[4]。随着医学的进步,探索一种易操作,不易复发,并发症少,患者接受度高的手术方法是我们一直思索的问题。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。收集2017年1月至2021年8月在上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科采用泪小管切开联合RS一次性使用泪道引流管(济南润视医疗器械有限公司)置入治疗的9例(9只眼)泪小管患者的临床及术后随访资料,进行回顾性研究。其中女性7例,男性2例。所有患者均为单侧受累。发病时的年龄范围为33～68岁。最常见的症状是流泪,其次是眼睛发红、分泌物、异物感和内眦肿胀。其中1例患者为泪道栓子植入术后,其余患者为原发患者。

二、手术方法

1.术前准备: 常规消毒铺巾,行眶下及滑车下神经阻滞麻醉。

2.手术步骤:(1)泪小点扩张器扩张上下泪小点;(2)泪道探针扩张泪道,明确泪小管阻塞部位;(3)水平方向切开阻塞处泪小管并取出泪道结石;(4)将RS泪道引流管由下泪点推送引流管任一端至鼻腔,管体中央标记点至下泪点开口处为标准,用棉签压住泪小点处,抽出探针,同样方式经上泪点推送管体另外一段至鼻腔,抽出探针,调节引流管体至内眦部能见位置;(5)对位缝合泪小管切缘。见图1。

图1 A示切开泪小管并取出泪道结石;B示取出的泪道结石;C示由泪点推送引流管任一端至鼻腔;D示调节管体中央标记点至上,下泪点中央处

3.术后处理:术后每日抗生素滴眼液滴眼,术后1个月开始用生理盐水冲洗泪道,每半个月1次。术后半年拔管。随访时间设置为:术后1、6、12个月,观察指标包括:客观指标:裂隙灯检查,泪道冲洗是否通畅,有无复发;主观指标:有无溢泪,分泌物。失败定义为术后症状体征无改善,而复发定义为随访期间再次发作。

结 果

9例患者均取得了良好的预后,在拔管前使用裂隙灯检查均未见硅胶管脱出,随访期间泪道冲洗通畅,患者原有症状明显改善,主观感受良好,无其他不适主诉,随访期内未见复发。

讨 论

泪小管炎是一种少见的疾病,发病率占泪道疾病2%～4%[5],典型症状主要有流泪,眼部发红,泪小点红肿,同时还会有分泌物,多数患者泪小管内有大量结石和牙膏样物阻塞[6]。保守的治疗包括局部和全身抗生素,温敷,局部按摩。许多研究表明,保守治疗在80%的病例中无效[7]。现在强调对小管炎的早期诊断和及时的外科治疗[8]。不同的手术方法包括点状扩张或点状成形术伴刮除,小管切开术,泪小管切开伴置管。在临床工作中,经过一段时间的临床观察,我们认为泪小管切开联合RS管置入是一种较好的治疗泪小管炎的方法。

泪小管炎的发病因素很多,主要与细菌感染以及阻塞有关,泪小管内结石、分泌物残留,导致该病病情迁延、复发率较高。泪小管切开术能够足够暴露,清除结石、结核、坏死上皮和其他碎片,既往文献报道的成功率在85%～90%之间[9,10]。患者可能因为术后局部瘢痕及纤维化形成等因素产生泪小管腔狭窄,泪泵功能障碍[11]。学者研究认为该病的复发可能与炎症复发和小管狭窄发生率有关[8]。泪道置管可以扩张泪道,使切开的泪小管处于持续的引流通畅状态,从而改变泪小管的内环境,较少厌氧菌的生长,减少复发的概率[12]。

在临床中,常用的硅胶管有两种:环形硅胶管(又名福瑞达管)和RS管。相对于环形硅胶管,RS管具有一定的优势。首先,RS管更符合泪道的生理结构,它是一种直径在0.65 mm的柔软硅胶管,下端膨大并具有一定的阻力,手术时泪小管与泪囊交叉位置卡住中间膨大部分。环形管分别自上、下泪道顺行插入至鼻腔经下鼻甲在鼻腔里打结,缝线固定鼻腔内硅胶管,但是在术后1个月时,置管固定缝线大多自行松脱,置管易脱落,部分患者需要鼻内镜下再次手术复位。其次,置入RS管的患者主观感受更好:(1)置入环形硅胶管的患者,需要在鼻腔打结并固定管子断端,部分会感觉呼吸不适,鼻腔有异物感,RS管不需要在鼻腔打结,患者较少有鼻部和咽部的不适;(2)置入环形硅胶管的患者容易产生因鼻腔打结过紧的切割力出现的泪小点撕裂,RS管的管径接近于泪小管与泪小点的生理解剖管径,且质地较为柔软,因其机械切割力度较小,可有效减少术后发生泪小点的豁裂、泪点息肉增生等并发症,它可牢固固定于上下泪小管及鼻泪管内腔,较少对泪小点的牵拉力,不损伤泪点的虹吸功能,改善患者流泪症状;(3)鼻腔内的环形管易脱出影响外观,RS管术后泪道支撑管不会外显,基本不影响美观,可有效增加患者的满意度与舒适感,利于患者术后早日康复。再次,置入RS管的操作更简单:环形管在置管时,需用引导钩在下鼻道勾出探针,反复操作易导致鼻出血等并发症,增加了患者的痛苦。有些鼻腔狭窄的患者置管困难,直视下勾取比较难,需要用到鼻内窥镜,RS管自带探针引导,无需鼻腔勾取,对鼻腔干扰少,操作相对简单。另外,再取管的时候,部分患者的环形管会缩入上鼻甲给取管带来一定的困难,RS取管简单易操作。

泪小管切开联合RS管置入是一种治疗泪小管炎的有效方法,为了更好的术后效果,保留正常的泪点结构很有必要,泪点周围包绕的环行肌是维持泪点虹吸功能的重要结构[13]。泪点切开后瘢痕增生愈合,引起复发性泪点狭窄或闭锁,是术后复发溢泪的主要原因之一[14],故在术中应注意保护勿伤及泪小点。另外,在术后护理方面也有一些注意事项,过早冲洗泪道可能会影响泪小管切口愈合,增加泪小管瘘形成的风险,故术后一个月开始冲洗泪道相对安全。在泪道冲洗出针时应注意按压内眦部,防止将泪管带出,另外需嘱患者在拔管前少揉眼。

综上所述,泪小管切开联合RS管置入是一种治疗泪小管炎的较好方法,它的操作相对简单,安全有效,患者舒适度高,对于设备要求低。虽然我们的治愈率达到100%,但由于样本量限制可能存在误差,进一步我们将加大样本量继续研究。