体外冲击波联合肩胛上神经阻滞治疗偏瘫后肩痛的疗效观察*

2023-11-21 02:50徐冬梅傅继凡
黑龙江医药 2023年22期
关键词:肩胛偏瘫肩关节

樊 琼,刘 华,徐冬梅,傅继凡,钟 波

1.江西省新余市人民医院康复医学科,江西 新余 338000;2.江西省新余市人民医院神经外科,江西 新余 338000

偏瘫肩痛(HSP)是偏瘫患者在康复过程中的一种常见并发症,多于脑卒中后的1~3个月内出现,主要表现为偏瘫侧的肩关节疼痛及活动受限,静止时疼痛明显,活动后疼痛加重[1-2]。这不仅严重影响了偏瘫患者的肩关节活动及上肢功能,还降低了日常生活活动能力,而且有些患者会因疼痛畏惧康复治疗,情绪抑郁,影响睡眠。本研究旨在观察使用体外冲击波(ESWT)联合肩胛上神经阻滞对HSP的疗效,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年12 月江西省新余市人民医院收治的50 例脑卒中HSP 患者作为研究对象。采用随机数表法分为对照组和观察组,每组各25 例。对照组男17例,女8 例;平均年龄(62.32±7.75) 岁;平均病程(93.60±8.64)d;脑梗死16 例,脑出血9 例。观察组男14例,女11 例;平均年龄(63.84±9.86) 岁;平均病程(95.36±8.93)d;脑梗死17 例,脑出血8 例。两组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。本研究经样本医院医学伦理委员会批准通过。

入选标准:(1)符合全国第四次脑血管病会议制定的脑卒中的诊断标准[3],并行头颅CT 或MRI 确诊为首次发生脑出血或脑梗死;(2)有偏瘫侧肩关节疼痛,且视觉模拟评分法(VAS)≥3 分;(3)病程在脑卒中后2 周~12 个月以内。排除标准:(1)严重心肺疾病、肿瘤、结核、凝血功能障碍及血栓、孕妇等;(2)严重认知障碍;(3)肩关节疼痛非偏瘫所致(如骨折);(4)体内安装起搏器或体内有金属异物;(5)对盐酸利多卡因和复方倍他米松过敏;(6)拒绝或不能配合本研究。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规康复治疗,包括肩带外固定、药物、电刺激、针灸、运动疗法等。对照组在上述常规康复治疗的基础上,另外给予ESWT。具体操作如下:患者取坐位或健侧卧位,以肩部压痛点为中心,对痛点不明显者,以肱二头肌和冈上肌肌腱为中心治疗,在治疗处涂抹耦合剂,操作时注意治疗探头与压痛点需垂直。根据患者的耐受情况选择合适的治疗强度(1.5~2.5 bar)和冲击次数,每隔1 周治疗1 次,连续4 次为一个疗程。ESWT 过程中须密切关注患者的反应,若出现疼痛加重或不耐受等情况,需降低治疗强度或停止治疗,对治疗部位重新评估后再行后续治疗。观察组:在常规康复的基础上,给予ESWT 联合肩胛上神经阻滞治疗(通常在行冲击波治疗后第2 d,再行肩胛上神经阻滞)。神经阻滞的具体操作如下:(1)配药:2%盐酸利多卡因注射液4 mL(规格5 mL:0.1 g) +复方倍他米松1 mL+VitB1 注射液2 mL(100 mg)+VitB12 注射液2 mL(0.5 mg)+生理盐水11 mL,共20 mL 混合液。(2)患者取坐位或健侧卧位,沿冈上缘从肩胛骨内缘到肩峰作一平线,从该平线中点作一垂直于脊柱的竖线,以两条线外上方角的平分线上约1.5~3 cm 处作为穿刺点,缓慢进针,直达喙突触到骨质,再探寻到肩胛切迹,回抽无血后,注入混合液5 mL。此外,可联合痛点注射,按压患者肩部,觉疼痛明显处为痛点(2~3 个),每个痛点注射混合液2~3 mL。上述治疗过程注意需遵守无菌操作的原则,每周治疗1次,4次为1个疗程。

1.3 观察指标

(1)疼痛评估。采用VAS来评估患者肩痛程度。使用一条长10 cm 的评分尺,两端分别为“0”分端(表示无痛)和“10”分端(表示难以忍受的最剧烈的疼痛),中间按厘米画上格。让患者背对有刻度的一面,在该评分尺上标出代表自己疼痛感受的位置。评估者在有刻度的一面,根据患者标注的位置记录疼痛程度。(2)肩关节被动活动度(PROM)评估。采用量角器测定患者偏瘫侧的肩关节被动活动时前屈的角度。(3)上肢运动功能评估。采用Fugl-Meyer 运动功能评估量表(FMA)中的上肢部分(总分66分),评估患者上肢的运动功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分情况

与治疗前比,治疗后两组患者VAS评分明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组患者VAS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS评分情况(x±s) 分

2.2 两组患者治疗前后PROM情况

与治疗前比,治疗后两组患者PROM 明显增加,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组患者PROM 高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后PROM情况(x±s) °

2.3 两组患者治疗前后FMA评分情况

与治疗前比,治疗后两组患者FMA评分明显增加,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组患者FMA 评分高于对照组明显增加,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA评分情况(x±s) 分

3 讨论

HSP 的病因复杂多样,可大致分为:(1)肌肉软组织因素(如肩关节半脱位、肩袖损伤、粘连性关节囊炎、肌肉无力等);(2)运动控制因素,肌张力的增高和降低;(3)神经因素,外周神经的损伤、复合性区域疼痛综合征和中枢敏化;(4)心理因素等。HSP 发病率高,临床常见的康复治疗包括肩带外固定、镇痛药物(如非甾体消炎药、盐酸曲马多缓释片、普瑞巴林等)、降肌张力药物(如盐酸乙哌立松、巴氯芬等)、电刺激、针灸、运动疗法、传统中医药、心理疗法等[4-5]。治疗方法虽然很多,但临床中仍有很多HSP 患者疗效不佳,给患者带来极大痛苦,影响康复效果。因此,研究者需积极探寻更加有效的方法来治疗HSP,以减轻患者的疼痛,提高康复治疗效果。

ESWT 是一种通过振动、高速运动产生的高能量波,穿透力强,对骨关节等慢性疼痛有很好的治疗效果,现已广泛运用于肌骨疾病的临床治疗[6]。有研究[7-9]显示,使用ESWT 对脑卒中后HSP 能取得显著的治疗效果。其原因可能为ESWT 具有抗炎镇痛、改善局部微循环、缓解肌肉痉挛等作用有关[10]。本研究中对照组患者使用ESWT 后肩痛程度、肩关节被动活动度及上肢运动功能均较治疗前明显改善,说明ESWT 对HSP 的治疗效果确切。此外,ESWT 具有无创、安全、精准、高效、治疗时间短、费用低等优点,患者医从性好,易于接受。

肩胛上神经是一种混合神经,分布于冈上肌、冈下肌和肩胛关节,临床上常使用肩胛上神经阻滞治疗各种肩关节疼痛(如肩关节炎、肩袖损伤、类风湿性关节炎、肩关节手术等),取得了良好的治疗效果[11]。有研究[12-13]表明,使用肩胛上神经阻滞治疗HSP 疗效确切。本研究结果显示,观察组患者在使用ESWT 联合肩胛上神经阻滞治疗后,脑卒中HSP患者VAS评分、PROM 及FMA 评分均较治疗前明显改善,且相比对照组单一使用ESWT 效果更显著,说明联合治疗能提高HSP 的治疗效果。分析其原因可能为,神经阻滞是将药物直接作用于疼痛区域的支配神经,治疗部位精准、药物浓度高,并且最大限度地减少对肢体功能的影响以及全身用药的不良反应;麻醉药物盐酸利多卡因可阻断感觉神经的传导通路,直接产生镇痛效应;复方倍他米松可以强效抗炎,清除致痛物质,阻滞疼痛反射,阻断了疼痛的恶性循环;VitB1 和VitB12 营养神经,维持神经的正常功能;疼痛缓解后,患者能更好的配合肩关节的功能锻炼,起到松解关节粘连、促进血液循环的作用,形成良性循环,进一步减轻疼痛感,增加关节的活动度,改善上肢的运动功能[14]。现代治疗疼痛提倡多模式镇痛,是通过各种不同的方法和机制联合镇痛,提高镇痛效果,减少副作用,这已成为近年来疼痛治疗的发展趋势。本研究也显示在常规康复治疗的基础上,使用ESWT 联合肩胛上神经阻滞治疗脑卒中HSP 的效果更显著。本研究不足之处在于肩胛上神经阻滞虽然镇痛效果立竿见影,但该操作主要依赖医生的手感和治疗经验,如操作有误,可能有气胸、出血、神经损伤等风险。现临床上多采用超声引导下行肩胛上神经阻滞,具有无辐射、更安全、更精准、并发症少、价格相对低廉等优势。

综上所述,对于脑卒中后HSP 的治疗,在常规康复治疗的基础上,使用ESWT 联合肩胛上神经阻滞治疗这种多模式镇痛的方法,能明显缓解肩痛、改善肩关节活动度、提高偏瘫侧上肢的运动功能。

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