1例同种异体富血小板血浆在直肠吻合口瘘治疗中的应用

赵丽坤 陈婷婷 梁峰 卓海龙 骆群

中国人民解放军总医院第五医学中心输血医学科，北京 100071

吻合口瘘（anastomotic leakage，AL）是直肠术后潜在的致命性并发症之一。在过去的几十年间，AL的发生率并没有降低，为2.4%～15.9%，AL发生后的病死率可高达16%[1-2]。AL不仅影响患者的术后恢复，严重的AL需再次手术干预，甚至会影响患者的远期生存效果[3]。近年来，随着全直肠系膜切除手术的推广、微创技术的普及等，使得直肠癌术后AL持续成为结直肠外科的热点问题[4]。富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是一种通过离心方法提取的富含高浓度血小板的血浆，在创面修复过程中发挥重要作用[5]。但制备流程并不统一，例如，针对PRP的激活剂种类较多，包括凝血酶和/或葡萄糖酸钙及CaCl2等。有报道显示，凝血酶和葡萄糖酸钙联合使用可增强细胞粘附能力[6]。另有研究表明，加入10%葡萄糖酸钙或5% CaCl2注射液（10∶1），室温作用40～60 min以凝固[7]。近期，本院收治了1例因术后直肠吻合口瘘引起的下消化道反复出血的患者，经盆腔引流管冲洗管和借用导尿管经导尿管的给药管注入同种异体PRP和葡萄糖酸钙，更适用于直肠AL，现报告如下，本文中PRP均指同种异体PRP。

材料与方法

1 病例资料

男，53岁，腹腔镜直肠癌切除术、回肠造瘘术后，吻合口距肛缘9 cm。术前肠镜病理活检示：腺癌，PET-CT结果示：直肠近直乙交界区偏心性增厚伴代谢活性异常增高，符合腺癌表现。术中诊断，直肠低分化腺癌，结肠多发管状腺瘤，肠系膜根部血管旁可见数枚肿大淋巴结。最后诊断为直肠癌（pT2N0M0，Ⅰ期）。

患者于术后第14天盆腔引流出粪便样浑浊液体，最多时每日引流量100 mL，且液体出入量相差较大，连续两日经口进食，未见大便排出，暂停经口进食。患者经充分引流，盆腔冲洗，给予静脉滴注抗生素。AL发生后第29天报病重，转入重症医学科。第35天报病危，出现意识障碍，休克状态，排出最大量暗红色血便约500 mL，Hb 38 g/L，血压降低，存在内镜检查禁忌。结合患者病史及症状考虑下消化道出血可能性大（肠瘘引起化脓性炎症侵蚀可能性大）。AL期间共输注悬浮红细胞22.5 U，去白细胞单采血小板1 U，新鲜冰冻血浆3 690 mL。

2 治疗方法

2.1 评估患者

因患者病情危重，气管插管，血压维持在90/60 mmHg。腹水细菌培养阴性，盆腔引流管可见暗红色血液流出，不适合采集自身血液制备自体PRP。经输血医学科会诊，可行同种异体PRP治疗。向患者及家属讲解PRP的治疗方案、风险，征得患者同意后，签署知情同意书。

2.2 供者资料

供者签署献血者知情同意书，经问卷调查和体检均符合卫生部制定的献血者健康检查标准（GB18469-2012），其中捐献前PLT 200×109/L，所有传染病指标检测均为阴性。

2.3 制备PRP

采用全自动血细胞分离机（Fresenius COM.TEC）制备PRP，红细胞数为0（＜1×109/L），白细胞数为0.03×109/L（＜1×108/L），PRP质量符合中国输血协会临床输血管理学专业委员会制定的标准[8]。最终高浓度血小板（962×109/L）约250 mL装于Amicus血小板保存袋中，置于血小板振荡保存箱中保存。第一次治疗分装为平均两袋，剩余袋放入血小板振荡保存箱中保存。

2.4 PRP治疗

治疗期间PRP与葡萄糖酸钙（10 mL∶1 g）的比例为30∶1。首先将盆腔引流管的冲洗管注入生理盐水冲洗至引流管液体澄清，用50 mL注射器将30 mL PRP注入盆腔引流管冲洗管中，当盆腔引流管中可见黄色液体流出时，立即关闭引流管止流夹，待注射完剩余PRP后，再用5 mL注射器将2 mL葡萄糖酸钙缓慢注入盆腔引流管冲洗管，最后将30 mL PRP注入盆腔引流管冲洗管。单手轻轻按压住腹部约10 min，引流管止流夹半小时后打开。最后用生理盐水冲洗管路，管路无堵塞。借用导尿管将导尿管前端15 cm涂抹凡士林，经肛门置入达到患者能耐受的状态，再经生理盐水冲洗，引流出约15 mL暗红色血便，见液体澄清后以同样的剂量和顺序经导尿管的给药管注入PRP。当可见黄色液体流出时，立即关闭导尿管止流夹，调整患者体位，将PRP分布更均匀。因灌肠管直径过大，故选择使用导尿管，观察患者有无不适。

2.5 PRP治疗期间用药

患者血压较前稳定，第一次治疗后升压药下调，第二次治疗后停用去甲肾上腺素。血红蛋白呈缓慢上升趋势，停用生长抑素。生化提示低钙血症，予葡萄糖酸钙补钙治疗。其余治疗未改变。

结 果

第一次（第1天）PRP治疗后，引流管出血减少，患者Hb回升，WBC下降，血压稳定。第二次（第3天）PRP治疗后，患者血红蛋白稳定，从Hb 61 g/L升至Hb 72 g/L，血压恢复正常，期间未申请用血。第4天无黑便，启动肠内营养。第5天拔除气管插管，改为面罩吸氧，病危转为病重。第8天拔除盆腔引流管。第9天转至普通病房，无腹痛，发热等症状。第13天大便颜色正常（治疗后第一次检测），患者精神较前明显好转，无不适主诉。第15天Hb 84 g/L，肠内营养逐步增加用量，血压回稳和WBC指标恢复正常，体温正常，大便每天3～4次，说明AL已逐步愈合，根据AL分级达到A级标准愈合。血常规和血压变化详见表1。

表1 PRP治疗前后血常规和血压对比

讨 论

异体PRP 主要应用于因患者自身因素（如贫血、血小板功能异常、严重心血管疾病和其他器质性疾病、恶性肿瘤、体重轻、机体不能耐受血细胞分离的患者等）不能采集自身血液制备自体PRP的患者。因治疗直肠AL需要制备较大剂量的PRP，故未选择采用手工法制备。已有研究报道同种异体PRP在动物试验中治疗效果等同于自体PRP，而且局部无免疫反应[9-10]。

基于血小板具有的止血、维护血管完整性、抗炎和促进组织修复等作用，PRP在创面愈合的应用被认为是一个有前途的领域。研究结果显示，PRP包覆缝线在肠吻合口处具有良好的愈合效果，且无明显缺陷[11]。动物实验研究表明，与富生长因子制剂（PRGF）相比，用PRP处理的吻合口显示出更高的粘连能力[12]。相比于创面修复，成胶较慢对于AL浸润更好，较大剂量的PRP和不添加凝血酶，使PRP弥散性和渗透性俱佳。借用导尿管经导尿管给药管注入使得PRP不易流失，增加PRP充分作用时间。方案中采集的血小板浓度为962×109/L（500～1 000）×109/L），约为基础血小板浓度的5倍。因此，高浓度PRP经与钙混合后，在注入盆腔引流管冲洗管和导尿管给药管注入PRP后能迅速形成凝胶状，封堵出血部位，由于注入量高，会对管腔形成一定的压力；并在吻合口处停留粘附，促进伤口愈合。大量证据表明，PRP可促进伤口愈合[13-14]。活化的血小板富含多种生长因子，它们是生物活性多肽，通过激活特定受体影响目标细胞的生长、代谢和分化[15]。血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子和粘附蛋白-纤维蛋白等都在复杂的伤口愈合过程中发挥作用[16-17]。因此，PRP被视为一种具有安全、灵活、成本相对较低的、可应用于多个领域的治疗方法。

目前，临床上较为公认的是由国际直肠癌研究组提出的AL分级和治疗方法[18]。患者已经充分引流，盆腔冲洗，给予静脉滴注抗生素，治疗期间（23天），平均输注悬浮红细胞约1 U/天，以及血小板和血浆，仍不见好转。本方案经盆腔引流管冲洗管和导尿管给药管两端先后注射PRP，相比于只经盆腔引流管冲洗管注射PRP，提高了管腔压力，增加了PRP凝胶在近AL处的治疗时间。因此，本方案中PRP治疗可作为AL快速、有效、经济、安全性高的全新方法，与前期常规治疗相比，明显缩短AL的治疗时间，减少输注血液制品的次数，之前未见报道。经PRP治疗后，根据AL分级达到A级标准，患者恢复状态良好，效果显著。我们的经验认为，对于术后直肠AL引起的下消化道反复出血的患者，PRP可作为重要的可选择干预手段。术后肠道吻合口可以借肋引流管注射PRP或经肛门上行注入PRP，近直肠处吻合口由于肛门括约肌阻挡PRP可存留较长时间，更有利于吻合口的愈合。此外，研究肠腔内PRP给药及延长留存时间的方法，是促进伤口愈合，改善手术预后提供了明晰的路径，也为更广泛的PRP应用提供借鉴。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突