肥厚型梗阻性心肌病中的二尖瓣
——现状与争议

崔颢 来永强

肥厚型心肌病是一种遗传性心肌病,其发病率约为0.16%～0.2%[1-2],其主要病理表现为无负荷异常下的不对称左室肥厚,尤以室间隔为著。肥厚的室间隔减小了左室流出道的横截面积,阻碍了收缩期的心脏射血,当压力阶差>30 mmHg时即认为有流出道梗阻。据统计,大约70%的肥厚型心肌病病人存在左室流出道梗阻[3]。流出道梗阻严重损害了病人的心功能储备,并且是肥厚型心肌病病人心功能衰竭的主要原因,极大降低了病人的生存预期[4]。流出道梗阻增加了病人的猝死风险,并且与房颤等并发症相关。因此,解除流出道梗阻对肥厚型心肌病病人十分必要。

尽管室间隔肥厚,尤其是基底部室间隔肥厚是引起左室流出道梗阻的初始因素。然而,不同于主动脉瓣狭窄及瓣下隔膜,肥厚型心肌病的流出道梗阻是一种动态梗阻。收缩期二尖瓣前向运动(systolic anterior motion,SAM)使得二尖瓣瓣叶冲入流出道,缩小了流出道的横截面积。当血流速度或者心率加快时,梗阻程度便会加重。针对肥厚型心肌病流出道梗阻的外科手术已经开展了数十年[5],并且二尖瓣SAM早已被认识到是引起梗阻的主要原因。在进行室间隔切除术的同时该如何处理二尖瓣仍然存在较大的争议。

一、二尖瓣畸形与左室流出道梗阻的关系

1.瓣叶冗长:多项研究表明,肥厚型梗阻性心肌病病人的二尖瓣前后叶均长于正常人[9],并且二尖瓣前叶的长度或面积和流出道压差高低有显著的正相关性[10]。二尖瓣叶的增长会导致瓣叶对合发生改变。当前叶较长或后叶较长并余出对合缘以外,或者两瓣叶均较长使瓣叶对合部分延长,都会在收缩期瓣叶闭合时产生游离的瓣叶组织。游离的瓣叶组织在乳头肌错位等因素下伸向流出道,并进一步被血流拖拽向流出道,使前叶与室间隔发生碰撞,发生SAM现象。瓣叶增长主要的病理意义是收缩期瓣叶闭合时对合缘以下出现游离的瓣叶组织。

2.二尖瓣乳头肌错位:二尖瓣乳头肌错位是另一个引起SAM征的重要因素。在肥厚型心肌病病人中,二尖瓣乳头肌的位置普遍靠前靠内,贴近室间隔位置。这使得心脏收缩时,乳头肌将瓣叶拉向室间隔的方向,从而促进了瓣叶向流出道的贴合。乳头肌错位的现象先是被多个研究团队在肥厚型心肌病病人中观察到[6,11-13],而后又被Levine等[14]的在体实验验证。Levine等通过手术将狗二尖瓣乳头肌位置前移,并成功制造出二尖瓣SAM、流出道梗阻及瓣膜返流,提示单纯的乳头肌错位即可导致SAM。

5.腱索异常:心脏收缩时,瓣叶下的腱索对瓣叶起到伞状的支撑作用,正常生理状态下腱索的支撑形状及张力对瓣叶的移动方向起到了重要作用。Cape等[11]的体外研究发现,收缩期向前(靠近室间隔)的腱索张力能够引起更严重的SAM,而增加流出道流速尽管也有类似效应,但作用要弱很多。Ferrazzi等[19]的回顾性研究发现,肥厚型心肌病病人中二尖瓣有一部分靠近瓣叶内部的次级腱索,这部分次级腱索增粗并在收缩中绷紧,使得其他靠近瓣叶边缘的腱索松散并失去支撑作用。其中,前叶的异常次级腱索可将前叶的受力方向拉向流出道,促进了SAM现象的发生。除此之外,乳头肌和室间隔之间还会出现异常的腱索连接,这些冗余而异常的腱索限制了乳头肌的运动,并将乳头肌拉向前方,使得瓣叶对合点偏向流出道方向,促进了SAM现象。

二、室间隔心肌切除术合并二尖瓣手术处理方法

对于瓣叶脱垂、副乳头肌插入瓣叶、乳头肌粘连等器质性病变或明显的固有畸形,目前大多数医师均采用了积极的手术干预。而对于瓣叶增长、乳头肌位置靠前等非器质性病变,目前尚无统一的手术策略。以消除室间隔厚度为主要目的的酒精消融术队列研究中,术后残余压差较高的主要原因是二尖瓣畸形未得到处理,这提示了二尖瓣在SAM现象中的重要作用[20]。因此,尽管单纯的室间隔心肌切除术已经取得了不俗的手术效果[21],但为了提高手术效果,各个心脏中心的外科医师进行了一系列探索研究,对二尖瓣提出了不同的处理措施。这些手术策略多为各个中心单独使用,其侧重点也不尽相同。

1.纵向折叠前叶:这是较早期的一种手术方法,由美国国立卫生研究院的Charles McIntosh等[22]报道于1992年。室间隔心肌切除后,经主动脉口用神经拉钩掏出腱索辨认SAM征中前瓣叶远处部分与室间隔碰撞的位置,在附近腱索连接瓣叶的地方,用4-0缝线横向褥氏缝合瓣叶而纵向折叠部分瓣叶,一般缝合1～2针,折叠涉及面积大概1 cm×2 cm。

2.增宽前叶:这种技术主要是荷兰数家心脏中心在使用[23]。切下自体心包并剔除脂肪等冗余组织,在0.62%戊二醛溶液中浸泡10分钟后转移至生理盐水中待用。在二尖瓣前叶中间靠近瓣环的位置垂直切开瓣叶直到瓣叶粗糙区,把处理好的心包补片修剪成一个3 cm长2.5 cm宽的卵圆形,然后用缝线缝在切开瓣叶的心室面上。该团队认为,缝上自体补片后前叶硬度增加,在收缩中不易弯曲而发生SAM,并且瓣叶增宽后重新分布了腱索的着力位置,使那部分松散的腱索发挥了其应有的支撑作用。该团队数次的随访研究展示了该方法良好的中远期效果[24]。

3.切除次级腱索:在本文环境中,次级腱索指附着于靠近瓣叶内部的腱索,以区别于附着于瓣叶边缘的初级腱索。来自亚美尼亚的Aharonyan等[25]首先报道了3例手术病例,他们激进地切除了前叶所有的次级腱索,包括外观正常的腱索。这种方法可能有助于消除SAM,然而剩余腱索远期断裂的可能需要注意。后来来自意大利的Ferrazzi等[19]改良了此种方法,他们仅切除了增粗并且有病理意义的次级腱索,进而恢复了初级腱索及其余次级腱索的功能。同之前未采用该手术方法的病人相比,残余压差显著下降,瓣叶对合点位置显著远离左室流出道。

4.横向折叠前叶:美国St Lukes-Roosevelt医院提出RPR技术指Resection-Plication-Release,即切除-折叠-松解,切除肥厚室间隔、折叠二尖瓣前叶、松解二尖瓣乳头肌粘连[26]。心肌切除和乳头肌根部松解是目前改良扩大Morrow手术的常规操作。因此,该技术核心点是二尖瓣前叶的折叠。术中切除足够心肌后,观察二尖瓣瓣叶长度以及瓣下装置,如果有腱索松散等异常,即在瓣叶的纤维区用5-0缝线平行瓣环折叠2～5 mm长度的瓣叶。该团队认为,该技术缩短了瓣叶长度并且将剩余瓣叶整体上移,进而提高了松散腱索对瓣叶的支撑作用。该组病例的随访显示了该技术的良好的术后效果[27]。

5.前叶保留成形术:该技术由德国Nasseri等提出并应用[28]。室间隔心肌切除完成后,从房间沟切开左房,探查二尖瓣的结构及活动情况。将二尖瓣前叶的两侧边缘(即A1区及A3区)垫上未处理的自体心包垫片缝合至相邻的二尖瓣后瓣环。该手术操作将前叶根部的位置提向了二尖瓣瓣环,使其远离流出道,其潜在的并发症是可能的二尖瓣口狭窄。但该中心在至少12例儿童病人和25例成人病人中运用了这种技术,尚未发现有二尖瓣狭窄的并发症,并且左室流出道缓解情况令人满意[28]。

6.二尖瓣乳头肌再定位:单纯乳头肌干预的方式较多,应用并不广泛。克利夫兰医学中心针对二头肌分叉的畸形,分别将分叉的乳头肌在头部纤维部分加以垫片后重新缝合,术中注意避免腱索相互纠缠以及乳头肌扭转,但缝合张度需要手术医生自己根据经验制定[29]。Aharonyan等[25]在次级腱索切除的报道中同样重新定位了乳头肌位置,他们将前乳头肌的中部缝合在了左室后壁中间。该报道仅包含3例病人,是否会出现乳头肌缺血等情况尚不清楚。Redaelli等[30]报道了另一种重定位方法。他们将前乳头肌的前支和中间支切开,并将前支和后支加垫片后用4-0缝线缝合在一起,然后再植入一枚半硬质人工瓣环。

7.缩减后瓣叶:Gutermann等[31]报道了一种经左房的室间隔心肌切除方式。他们将二尖瓣前叶从瓣环处完全切下,暴露室间隔并切除心肌,然后采用未经处理的自体心包补片将二尖瓣前叶重新缝合至瓣环上。在此过程中,如果后瓣叶高度>2 cm,则在平行于瓣环5 mm处切开后瓣叶并重新缝合,将后瓣叶高度降低至大概1 cm,之后植入一枚半硬质全瓣环。

8.垫高前叶、缩减后叶:该项术式来自于Dulguerov等[32]的报道,如Gutermann等[31]报道所述,他们在切除前叶、缩减后叶的手术操作上采用了类似的操作手段。但不同的是,他们在重新缝合前叶时选择戊二醛处理过的自体心包补片,并且将补片扩大至尽可能大的程度,缝合之后可将前叶的面积扩大至原来的两倍。后瓣叶各瓣区之间的瓣叶组织表面如果光滑且同质,并且没有冗余的瓣叶组织和压痕,则植入Goretex缝线以限制后叶活动度。最后,植入一枚能匹配的最大型号硬质瓣环。该术式的核心思想是延长前瓣叶、缩减后瓣叶,使前后瓣叶的对合位置更靠后而远离左室流出道。Shingu等[33]也曾报道过类似的处理手法。不同的是,他们在处理前叶时又加用了前叶保留成形术,并且没有在后叶使用人工腱索。

9.Edge-to-Edge:作为二尖瓣反流的经典修复方法,Edge-to-Edge修复法主要是将二尖瓣前叶A2区与后叶P2区进行缝合。Bhudia等[34]报道过一组14例的修复队列,有1例因为残余梗阻进行了二次手术,总体手术效果良好。 Obadia等[35]报道了一组22例的病例,瓣叶操作通过主动脉瓣口入路完成,术后效果良好。

10.MitraClip:MitraClip本质上是一种经导管途径的Edge-to-Edge操作,其特殊之处在于并不同期进行室间隔切除,因此,其手术效果对明确二尖瓣在梗阻中的作用十分重要。目前,MitraClip主要作为一种姑息疗法用于那些不适合进行外科手术的病人,目前报道过的病例仅有少数病例[36]。但这些报道中的病例均取得了不错的术后效果,远期预后也值得期待。

三、争议

国际上已经提出十余种针对二尖瓣畸形的手术策略,并且这些手术也取得了良好的手术效果。部分研究认为,对于室间隔较薄的病人采取积极的二尖瓣干预可以显著提高手术效果。但目前学界针对肥厚型心肌病的手术干预并没有一致看法,该如何处理无器质性病变的二尖瓣目前尚有较大的争议。梅奥医学中心认为,扩大Morrow术后如有较高的残余压差,其主要原因是心肌切除范围和深度不够[37]。他们回顾分析了约两千例的改良扩大Morrow手术,发现没有合并二尖瓣手术的情况下,二尖瓣3级以上反流的病人从54.3%降至1.7%,绝大部分病人不需要额外的二尖瓣干预,仅靠足够的心肌切除术便可消除二尖瓣SAM及其引起的反流;对于合并器质性病变的二尖瓣,修复术的预后显著好于置换术[38]。因此,他们认为应当对二尖瓣采取保守的治疗策略。Liu等[39]回顾分析了两百余例无器质性二尖瓣病变并且没有进行二尖瓣手术的改良扩大Morrow手术病例。他们发现,尽管术前超过半数病人存在中到大量反流,但术后仅有2例病人残余了中等反流,其余病人均在中量以下反流,并且术后残余压差令人满意;进一步的随访调查发现,术后的中等量反流相比于微量以下反流并没有生存上的差别,但远期预后尚有待随访。Fang等[40]使用经心尖室间隔心肌旋切术,对流出道梗阻也有优异效果。这些结果从侧面证实了大部分病人可通过单纯室间隔切除完成流出道疏通,二尖瓣处理多数时候并非必要。

综上,肥厚型梗阻性心肌病中二尖瓣及瓣下装置异常是其常见的解剖特质,并且对左室流出道梗阻有着重要影响。针对非器质性二尖瓣病变的积极手术干预以及保守治疗均取得了不错的手术预后,但尚需要更为长期的随访观察来制定规范的手术策略。