合并抗TRIM21/Ro52抗体阳性的抗SRP阳性坏死性肌病患者临床特点分析

徐 莉，高华杰，杨梦歌，李 悦，季苏琼

（华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，湖北武汉 430000）

免疫介导的坏死性肌病（immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM）是自身免疫性肌病中一种重要且少见的的肌病亚型，约占20%特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies, IIMs），以女性为发病优势群体。IMNM 患者根据血清肌炎特异性抗体类型不同，可分为抗信号识别颗粒（signal recognition particle,SRP）抗体阳性、抗3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase,HMGCR)抗体阳性以及抗体阴性的IMNM[1]。抗SRP 抗体阳性IMNM 患者约占所有IMNM 患者的18%～39%[2]，该型患者的骨骼肌受累较重，还可累及骨骼肌外器官，如心脏或肺部等[3]，被认为是特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies, IIM）中高致残率的肌病，部分患者治疗效果欠佳[1]。研究发现，抗SRP 抗体阳性IMNM 患者的发病年龄越早，其出现不良神经系统预后的可能性越大[4]。

Ro52 属于三联基元蛋白家族成员，也被称为TRIM21。TRIM21/Ro52 抗原是多种自身免疫疾病自身抗体的靶抗原，属于肌炎相关性抗体（myositisassociated autoantibody,MAA）[5]，在多种自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮[6]、干燥综合征（Sjogren’s syndrome, SS）[7]、系统性硬化、类风湿关节炎、自身免疫性肝病等患者中均可检测到[8]，阳性表达率为5%～95% 不等[9-10]。既往研究认为，抗TRIM21/Ro52 抗体与自身免疫性疾病患者发生间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）相关[11]，抗TRIM21/Ro52 抗体阳性的少儿皮肌炎患者更容易发生ILD[12]。抗TRIM21/Ro52 抗体合并抗合成酶抗体双阳性表达被报道可能与IIM 患者预后不良有关[13]。目前，国内尚缺乏关于抗TRIM21/Ro52 抗体合并抗SRP 抗体阳性IMNM 患者的临床特征研究报道。本研究回顾性分析我院确诊的抗SRP抗体阳性IMNM 患者的临床资料及随访结果，比较抗TRIM21/Ro52 抗体阳性与该抗体阴性患者间的临床特征差异，加强临床医师对该疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2010 年至2021 年，华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的抗SRP 抗体阳性IMNM[1,14]患者。所有患者均行骨骼肌活检，病理报告结果为，可见肌纤维不同程度坏死、再生、萎缩，偶见或罕见炎性反应，免疫指标表达上调，符合IMNM 的病理学特点，且患者的血清抗SRP 抗体阳性。本研究的排除标准为，药物或毒性诱导的及临床资料不完善的抗SRP 抗体阳性IMNM 患者。本研究共纳入57例抗SRP抗体阳性IMNM患者，其中男性患者20 人，平均发病年龄43．9 岁；女性患者37 人，平均发病年龄44．9岁。

所有均患者或授权家属签署书面知情同意书，本研究得到华中科技大学同济医学院附属同济医院医学研究伦理委员会的批准(IRB ID: TJC20121221)。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集和分组

收集患者流行病学、实验室检查、血清学、影像学、治疗与预后转归资料。依据抗TRIM21/Ro52表达情况，将患者分为抗TRIM21/Ro52抗体阳性组和抗体阴性组，比较2 组患者的临床资料及疾病转归、预后。

1.2.2 血清自身免疫性抗体检测

血清自身免疫性抗体检测包括肌炎特异性抗体（myositis special antibody, MSA）、MAA 和风湿全套，以上检测项目由同济医院风湿免疫实验室完成。MSA 包括抗SRP、抗HMGCR、抗Jo-1、抗PL-7、抗EJ 和抗Mi-2 抗体。MAA 包括抗SSA/Ro-52、抗PM-Scl75、抗PM-Scl100、抗Ku、抗U1 小核糖核蛋白（抗U1-RNP）抗体。风湿全套检测包括ANA、抗双链DNA 抗体、抗Sm 抗体、抗SSA、抗SSB、抗Scl70、抗环瓜氨酸肽、抗-RA33抗体和类风湿因子。其中，抗ANA 抗体采用间接免疫荧光法检测，其他抗体采用流式点阵荧光法检测。

1.2.3 随访及预后评价

所有患者每3 个月进行1 次的门诊或电话随访，随访内容包括英国医学研究委员会系统量表（the UK Medical Research Council System Scale,MRC）肌力评估及血清学检查。所有患者经由同一名神经内科医师进行MRC（0～5 分）评估[14]。血清学检查项目包括肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肝肾功能，血常规等。

根据患者MRC 评分和日常生活能力评估，预后被定义为基本正常、好转、复发。好转是指患者骨骼肌症状得到明显好转，血清肌酸激酶水平从显著升高降至接近正常水平范围，恢复大部分日常生活能力。复发是指患者症状再次出现或患者缓解后，肌酸激酶水平从接近正常范围明显上升至较高水平。

1.2.4 统计学分析

采用IBM SPSS version 23．0 统计学软件进行数据分析，统计资料符合正态分布用均数±标准差、频数表示，非正态分布用中位数表示。计数和计量资料的比较采用OnewayANOVA或克鲁斯卡尔-沃利斯检验，采用Spearman秩相关检验，以P＜0．05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及临床表现

57 例抗SRP 抗体阳性IMNM患者中，抗TRIM21/Ro52 抗体阳性患者为23 例，该抗体阴性患者为34 例。抗TRIM21/Ro52 抗体阳性组（以下简称抗体阳性组）中，男性10例，女性13例；年龄为29～65 岁，平均年龄为（44．9±10．1）岁，病程中位数为6 个月；患者四肢肌力减退（3 级及以下）以下肢近端肌力减退更为明显（35%），伴发肌肉疼痛（52．1%）、肌肉萎缩（43．4%）、吞咽困难（21．7%）等症状，偶见呼吸困难（4．3%）和皮疹（8．7%）抗TRIM21/Ro52 抗体阴性组（以下简称抗体阴性组）中，男性10 例，女性24 例；年龄为14～72 岁，平均年龄为（44．3±18．4）岁，病程中位数为5．5个月；患者的四肢肌力减退（3 级及以下）也以下肢近端肌力减退更为明显（56%）。2 组间比较，临床表现差异无统计学意义（见表1）。

表1 2组患者的实验室指标及临床特征比较[n(%)]Table 1 Comparison of the indicators and clinical characteristics between the two anti-SRP IMNM groups

2.2 2组患者的实验室及影像学检查结果比较

抗体阳性组的血清中性粒细胞计数（8．18×10⁹/L比3．93×10⁹/L;P=0．034）和白细胞计数（11．685×10⁹/L比6．98×10⁹/L;P=0．044）显著高于抗体阴性组，抗体阳性组的间质性肺病发病比例显著高于抗体阴性组（21．7%比2．9%，P=0．034）。2组间的心脏疾病患病率及其他实验室、影像学检查指标均无统计学差异（见表1）。

2.3 2组间的血清肌炎抗体特征比较

抗体阳性组和抗体阴性组的抗核抗体阳性率分别为87%和70．5%，抗体阳性组的高滴度ANA表达（滴度≥1∶1 000）比例显著高于抗体阴性组（69．5%比32．3%，P=0．008）。

57例抗SRP 抗体阳性IMNM 患者中，阳性率最高的抗体是抗TRIM21/Ro52 抗体(23/34，40．3%)。抗TRIM21/Ro52抗体阳性组中，共阳性比例最高的抗体是抗SSA/Ro60 抗体（30%），而该组中抗合成酶抗体(包括Jo-1、PL-7 抗体)的共阳性率高于非抗合成酶抗体(包括Mi-2、PM-Scl75 抗体)（13%比8．6%）。抗TRIM21/Ro52 抗体阴性组中，共阳性比例最高的抗体是抗SSA/Ro60 抗体（5．8%），其后依次为抗SSB抗体（2．9%）、抗Jo-1抗体（2．9%）、抗PL-7抗体（2．9%）、抗Ku抗体（2．9%）(见图1)。

图1 血清肌炎抗体在两组抗SRP(+)IMNM患者中分布特征Figure 1 Distribution characteristics of serum myositis antibodies in two groups of anti-SRP (+)IMNM patients

2.4 抗TRIM21/Ro52 抗体表达情况及患者临床特征间的相关性分析

Spearman 秩相关检验结果显示，抗TRIM21/Ro52 抗体阳性表达与患者血清白细胞计数、中性粒细胞计数、高滴度ANA 表达、间质性肺病患病比例间呈显著正相关，高滴度ANA 表达与血清肌酸激酶水平呈显著正相关（见表2）。

表2 抗TRIM21/Ro52抗体表达与患者临床特征间的相关性分析Table 2 Correlation of anti-Ro52 antibody expression with clinical characters in IMNM patients

2.5 2组患者的病理学特点分析

抗体阳性组和抗体阴性组患者的病理学改变都以肌纤维坏死、萎缩、退变为主要特点，苏木素-伊红染色可见大量坏死、萎缩、退变肌纤维；CD68染色可发现坏死肌纤维及正常肌纤维间显著表达，主要组织性抗原(Major histocompatibility complex class-I,MHC-I)在坏死性肌纤维和正常肌纤维膜、浆中表达均显著上调，膜攻击复合物沉积于正常肌纤维膜表面，一部分坏死性肌纤维胞浆中也可见阳性表达（见图2）。

图2 抗TRIM21/Ro52 抗体阳性抗SRP（+）IMNM 的病理图片（×200）Figure 2 Representative images of anti-TRIM21/Ro52 antibody positive anti-SRP(+)IMNM patients（×200）

2.6 治疗及随访结果

57 例抗SRP (+) IMNM 患者在接受了83（62～96）个月的随访后，51 例抗SRP (+) IMNM 患者在确诊自身免疫性肌病后接受糖皮质激素治疗，27例（47．4%）患者采用了激素加免疫抑制剂进行治疗。抗TRIM21/Ro52 抗体阳性组中10 例（43．5%）患者采用了单用糖皮质激素治疗，10 例（43．5%）联合他克莫司治疗，1 例（4．3%）联合甲氨蝶呤治疗，1 例（4．3%）联合硫唑嘌呤治疗，1 例（4．3%）仅对症治疗；抗体阴性组中14 例（41．2%）患者单用糖皮激素治疗，13 例（38．2%）联合他克莫司治疗，1 例（2．9%）联合吗替麦考酚酯治疗，1例（2．9%）联合硫唑嘌呤治疗，5例（14．7%）仅对症治疗。

抗体阳性组中，22 例（95．6%）患者接受免疫治疗后病情得到好转，1 例（4．3%）患者复发。抗TRIM21/Ro52 抗体阴性组中，29 例（85．3%）患者接受免疫治疗，其中24 例（70．5%）患者的病情好转，其余5例（14．7%）患者的临床症状未得到改善，1例（2．9%）患者复发。

3 讨论

抗SRP 抗体阳性的IMNM 患者临床多为急性或亚急性病程，临床表现为近端对称四肢肌肉无力，部分伴有肌痛、呼吸困难、吞咽困难和肌肉萎缩，血清肌酸激酶水平增高[2]，抗TRIM21/Ro52作为一种出现在自身免疫性疾病阳性率非常高的MAA，在既往文献中常见与炎性肌病患者发生ILD及预后不良相关[15-16]。本研究发现，在抗SRP 抗体阳性IMNM 患者中：①抗TRIM21/Ro52 抗体阳性患者的ILD 发生率高于抗体阴性组，且抗体表达与ILD 患病呈正相关；②抗TRIM21/Ro52 抗体阳性患者的中性粒细胞计数、白细胞计数、高滴度ANA 较抗体阴性高，且均与该抗体的表达水平呈正相关；③抗TRIM21/Ro52 抗体阳性患者对激素联合免疫抑制剂治疗反应较抗体阴性组患者良好，整体预后较好。

3.1 抗TRIM21/Ro52抗体与IMN发病及临床表现

TRIM21/Ro52 主要在稳定的造血源细胞中表达的E3泛素连接酶[17]，通过促进IRF8的转录活性，既可以在调节巨噬细胞的宿主防御反应中发挥作用[18]，也可以通过依赖IFN-I 信号诱导激活，对下游效应中细胞凋亡和促进炎性巨噬细胞细胞因子表达进行调控[19]。研究已证实，机体体内缺乏TRIM21/Ro52 抗原可通过改变B 淋巴细胞的调控是系统性红斑狼疮潜在致病诱因[9]，TRIM21/Ro52可能通过泛素化调节浆细胞分化，对浆细胞分泌抗体产生影响，从而对自身免疫性疾病致病机制发挥作用。既往文献已证实，抗SRP抗体的谱带强度与TRIM21/Ro52 抗体的谱带强度呈显著正关[20]，由于抗TRIM21/Ro52 抗体和抗SRP 抗体双阳性可能会加重抗SRP（+）IMNM 免疫致病过程[21]，抗TRIM21/Ro52 抗体阳性抗SRP（+）IMNM 患者的临床症状是否会较抗体阴患者更重，值得探讨。基于以上问题，本研究比较了抗TRIM21/Ro52抗体阳性与抗体阴性的抗SRP 抗体阳性IMNM 患者的临床资料，结果未发现2组间临床特点的统计学差异。

3.2 抗TRIM21/Ro52抗体与患者合并ILD升高

ILD 是一种主要累及肺泡及其周围组织、肺间质的疾病，患者以活动后呼吸困难为主要表现，常继发于各类结缔组织病，最终导致有效肺通气单位的减少甚至呼吸功能衰竭，严重影响患者预后[22]。本研究结果显示，抗TRIM21/Ro52抗体阳性患者的ILD 患病率较抗体阴性患者显著增高。既往也有多项研究已证实，IIM 患者中存在抗TRIM21/Ro52抗体与其ILD 的发生风险有关，如多发性肌炎(polymyositis,PM)、皮肌炎(dermatomyositis,DM）、抗合成酶综合征(anti-synthetase syndrome, ASS)等。抗TRIM21/Ro52抗体是IIM 患者ILD 病情严重程度和肌病活跃度的重要预测指标，且ILD 对IIM 患者发病率和死亡率有显著影响[12,23-24]。另一项研究证实，抗TRIM21/Ro52 抗体是DM 患者合并ILD 的独立危险因素[25]。最新一项研究[26]发现，在抗SRP 抗体阳性IMNM 患者中，合并ILD 患者的抗TRIM21/Ro52 抗体阳性率较未合并ILD 患者更高。本研究发现，抗TRIM21/Ro52 抗体阳性患者的ILD 发生率为21．7%，显著高于该抗体阴性患者（2．9%）（P=0．034），而抗体阳性患者的平均发病年龄为54．2岁，与既往文献报道的抗SRP 抗体阳性IMNM 患者的发病年龄和ILD 发生率相近[26-27]。故本研究推测，抗TRIM21/Ro52抗体和抗SRP抗体双阳性可能增加了IMNM 患者的ILD 发病概率。临床应积极、尽早、足量给予抗SRP 抗体阳性IMNM 合并ILD 的患者抗免疫药物治疗，以控制其病情发展，同时对于临床疑诊的抗SRP 抗体阳性IMNM 合并ILD 患者，建议重视肌炎相关抗体的检测。

3.3 抗TRIM21/Ro52抗体与IMNM的病理表现

本研究中，抗TRIM21/Ro52 抗体阳性的抗SRP抗体阳性IMNM 患者的组织切片以肌纤维坏死、萎缩、退变为主要病理改变。本研究对病理组织切片进行一系列免疫染色后发现，巨噬细胞在坏死性肌纤维中表达增多，MHC-Ⅰ在坏死性肌纤维和正常肌纤维膜、浆中表达均显著上调，还可见膜攻击复合物沉积于正常肌纤维膜表面，一部分肌纤维胞浆中也可见阳性表达，与既往综述中对抗SRP抗体阳性IMNM 患者的病理总结描述基本一致[2]。后续研究可以通过定量化上述病理免疫指标与抗TRIM21/Ro52 抗体相关性，进一步探索抗TRIM21/Ro52抗体合并抗SRP（+）IMNM患者致病机制。

3.4 抗TRIM21/Ro52抗体与IMNM治疗及预后

对于抗SRP 抗体阳性IMNM 患者的治疗方案，现阶段缺乏统一的标准，主要为激素联合免疫抑制剂治疗。既往文献报道，抗TRIM21/Ro52抗体阳性的IIM 患者采用激素联合免疫抑制剂治疗后，疗效及预后差异性较大，特别是高滴度抗TRIM21/Ro52抗体合并ASS 患者，常对环磷酰胺、环孢素以及硫唑嘌呤等传统免疫抑制剂耐药，而对利妥昔单抗治疗有效[24,28]。本研究的抗SRP 抗体阳性IMNM 患者以激素联合免疫抑制剂治疗为主，其中抗TRIM21/Ro52 抗体阳性合并ILD 的患者均采用激素联合免疫抑制剂他克莫司治疗，随访显示其病情皆好转。本研究中，抗TRIM21/Ro52抗体抗体阳性患者采用他克莫司比例高于抗体阴性患者，而通过他克莫司治疗后得到显著改善的患者比例也高于抗体阴性组患者，未采用免疫治疗的4 例抗体阴性患者预后未见明显改善。

他克莫司是类大环内酯抗生素的强效免疫抑制剂，可通过阻断IL-2 的产生来抑制T 细胞活化及辅助性T 细胞依赖B 细胞增生作用，现阶段用于多种神经系统免疫性疾病，如视神经脊髓炎[29]、重症肌无力[30]等治疗，且对于肌病合并ILD 的症状改善具有明显效果[31]。本研究结果提示，对于抗TRIM21/Ro52 抗体阳性的抗SRP 抗体阳性IMNM患者，临床应尽早采用足量的激素联合免疫抑制剂治疗方案，其中联合他克莫司治疗合并ILD 的患者可能获得较好预后。本研究的抗TRIM21/Ro52 抗体阳性及抗体阴性患者，在使用激素（和）或联合免疫抑制剂治疗后病情均得到改善，2 组间的预后没有统计学差异。

3.5 本研究的局限性和未来研究方向

本研究是一项单中心研究，入组样本量相对较少，后续需增大入组样本量，通过定量抗TRIM21/Ro52 抗体滴度与抗SRP 抗体阳性IMNM 患者肌病活跃度、定量化病理免疫指标进行相关性及相关并发症研究，并致力于进一步探讨抗TRIM21/Ro52抗体参与抗SRP 抗体阳性IMNM 患者合并症的致病机制。

总之，本研究发现了抗TRIM21/Ro52抗体与抗SRP 抗体阳性IMNM 患者合并ILD 相关，该类患者的病理改变以肌纤维坏死、萎缩、退变为主，并伴随免疫指标上调，且对于激素联合免疫抑制剂治疗预后反应良好，他克莫司治疗有效。

利益冲突说明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

所有均患者或授权家属签署书面知情同意书，本研究得到华中科技大学同济医学院附属同济医院医学研究伦理委员会的批准(IRB ID:TJ-C20121221)。

作者贡献/Authors’Contributions

徐莉和高华杰主要负责数据的收集、初步统计，进行文章起草和初稿的撰写；季苏琼设计了这项研究，并指导文章的修改；杨梦歌和李悦对数据进行进一步分析、解释。全体作者对文章进行了修改。