影响老年糖尿病患者健康认知评价机制的路径分析

任雅鑫 郝晶 唐艳

华北理工大学护理与康复学院 河北唐山 063210

2020年我国约30%的老年人患糖尿病,其中同时患有≥3种合并症者超过40%,严重影响了健康老龄化的进程并带来了经济压力[1-2]。积极的应对方式可以有效且低成本的控制糖尿病发展,降低并发症发生率[3]。而健康认知评价是影响应对方式的重要因素,也是判断患者心理健康重要指标[6]。并行过程模型(EPPM)是健康风险中应用最广泛的理论之一[4]。Jiyeon So[5]于2013年提出将情感认知评价理论和性格应对风格的概念,融入EPPM。Jiyeon So认为在健康认知评价过程中,如果个人感受到高水平的自我效能和反应效能,且效能信念大于感知到的威胁时,个体会参与威胁控制过程,形成保护动机,既个体对一项事件有积极的感觉时,他们倾向于认为风险很低,好处很高;而个体对一项事件有负面情绪,那么他们往往会做出高风险和低收益的判断。对该事件的判断在很大程度上影响个体的应对方式。本研究旨在运用Jiyeon So扩展EPPM模型探讨老年糖尿病患者痛苦、心理韧性及健康认知评价间的关系及作用机制。糖尿病痛苦是患者因糖尿病而产生的特有负性情绪,而心理韧性体现了患者面对挑战的自我效能感。根据该模型进行假设,心理韧性与糖尿病痛苦是影响健康认知评价的个体因素,且两者可能存在相互关系;而社会支持则可以影响患者心理状况,最终影响患者的应对方式。

1 对象与方法

1.1调查对象 在2021年8月～2022年3月间,采用分层随机整群抽样,在河北省唐山市17个下辖区县中采取随机数字表法抽取路南区、路北区、滦南县,在被抽到的三个区县中分别随机抽取路南区的1个小区,路北区的1个乡镇和滦南县的1个乡镇,依据社区和乡镇卫生服务中心健康档案,整群调取老年2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准:(1)符合WHO诊断标准,被医疗机构确诊为糖尿病;(1)年龄≥60周岁;(3)神志清楚、生活自理、沟通顺畅;(5)自愿配合调查。排除标准:(1)有严重危及生命的疾患;(2)近期发生其他应激事件。本研究根据Kendall方法估计样本量,共调查28个条目,取研究变量的10倍,无效率10%,需312例。共发放340份问卷,拒绝填写19份,不完整7份,有效率92.35%,最终得到样本量314例。研究获得华北理工大学伦理委员会批准(2022109)。

1.2调查工具

1.2.1一般情况调查表 包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住及经济情况、保险、患病、用药情况、基本负担等。

1.2.2领悟社会支持量表 Zimet编制,姜乾金[7]汉化,测量自我领悟多层面社会支持3个维度分为家庭支持、朋友支持和其他支持3个维度,每个维度4个条目,总分范围为12～84分。12～36分为低支持水平,37～60分为中等支持水平,61～84分为高支持水平。总量表与分量表Cronbach’s α信度系数为0.840、0.818、0.820、0.813。

1.2.3糖尿病相关痛苦量表(DDS) 由William H. Polonsky等研制,赵青青等[8]汉化,用于评估糖尿病相关心理痛苦,包括共情感负担(EB)、医生相关痛苦(PD)、生活规律相关痛苦(RD)、人际关系相关痛苦(ID)4个维度,17个条目。采用Likert 6级计分法,总分17～102分,分数越高,痛苦状况越严重。<34分为无或轻度痛苦,34～51分为中等痛苦,>51分为严重痛苦。Cronbach’s α信度系数为0.93。

1.2.4中文版心理韧性量表 心理韧性量表是美国Connor编制,由于肖楠汉化为中文版,共25个题目,3个维度,5级评分,计0～4分,总分为0～100,分越高,心理韧性越强。Cronbach’s α信度系数为0.91,分半信度为0.86。<25分心理韧性极差,26～50分较差,51～75分较好,76～100分好[9]。

1.2.5健康相关认知行为量表(CAHS) 由Therasa和Kessler[10]编制。评估面对应激时个体认为此次与健康相关的潜在压力事件的意义,适用于慢病人群。研究选用23个初级评价条目,共4个维度,分为威胁(5个条目)、挑战(6个条目)、有害/失去(8个条目)、良性/不相关(4个条目)。其中挑战及良性/不相关为正性评价,威胁及有害/失去为负性评价,采用5级评分法,因负性评价条目更多,总分得分越高表明越倾向于负性方式评价健康事件。量表Cronbach's α信度系数介于0.72～0.88。

1.2.6应对方式问卷 Folkman和Lararus编制,解亚宁[11]汉化,评估患者面对压力所采取的认知行为方式,分积极和消极两种应对方式。结果为积极应对和消极应对的比值。两个维度得分越高表明患者越倾向于采取该应对方式。共20个条目,4级评分法,Cronbach’s α信度系数为0.78。

1.3调查方法 采用问卷调查法。采取统一方法对调查员进行培训。获得患者同意后使用统一指导语进行调查。调查时长控制在30min以内,一次没有填写完整者,隔天在相同时间相同地点,由同个调查员进行二次补充调查。问卷当场检查回收。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析、Pearson相关性分析。使用AMOS 24.0构建结构方程模型, Bootstrap方法检验中介效应,检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1患者一般资料 老年糖尿病患者314例,男185例,女129例;年龄60～93岁,平均(73.84±8.12)岁。文化程度:小学及以下110例,初中107例,高中或中专70例,大学及以上27例。婚姻状况:未婚20例,已婚195例,离异或丧偶99例。糖尿病病程:<6年53例,6～10年50例,11～15年62例,>15年149例。

2.2健康认知评价、社会支持、心理韧性、糖尿病痛苦水平得分情况 本次调查健康认知评价得分(48.25±0.37),其中有害/失去维度得分最高;社会支持处于中等水平;心理韧性较差;糖尿病痛苦得分为中等偏高水平。见表1。

表1 健康认知评价、社会支持、心理韧性、糖尿病痛苦得分情况

2.3健康认知评价、社会支持、心理韧性、糖尿病痛苦水平的相关性分析 在健康认知评价中威胁、有害/失去维度与心理韧性及其各维度呈负相关,与糖尿病痛苦及其各维度呈正相关;挑战、良性/不相关与心理韧性及其各维度呈正相关,与糖尿病痛苦及其各维度呈负相关;健康认知评价总分与心理韧性及其各维度呈负相关(除乐观维度),与糖尿病痛苦及其各维度呈正相关。糖尿病痛苦及其各维度与心理韧性和社会支持及其各维度呈负相关。心理韧性及其各维度与社会支持及其各维度呈正相关(P<0.05、0.01),见表2。

表2 健康认知评价、社会支持、心理韧性、糖尿病痛苦水平的相关分析(r)

2.4社会支持、糖尿病痛苦、心理韧性影响健康认知评价的作用机制 以上述相关分析为前提,利用结构方程模型验证社会支持、糖尿病痛苦、心理韧性对健康认知评价的影响及作用机制。利用Maximum likelihood对假设模型结构的回归权重进行估计和检验,最后形成以心理韧性为自变量、糖尿病为中介变量共同作用于健康认知评价和以社会支持为自变量作用于心理韧性、糖尿病痛苦的结构方程模型,见图1。

图1 结构方程模型

2.4.1效应分析 结果表明,χ2/df=3.923、CFI =0.917、IFI=0.918,模型拟合度较理想。图1显示,4个潜变量的因子载荷均>0.7。心理韧性直接影响健康认知评价(β=-0.72)、直接影响糖尿病痛苦(β=-0.70),糖尿病痛苦直接影响健康认知评价(β=0.21),社会支持直接影响心理韧性(β=0.56)、直接影响糖尿病痛苦(β=-0.15),均P<0.05。

2.4.2效应检验 由结构方程模型可初步判断在心理韧性对健康认知评价的影响路径中糖尿病痛苦起中介作用。社会支持影响心理韧性及糖尿病痛苦。使用Boostrapping方法再次进行检验,结果显示,中介效应95%CI不包含0。上述结果说明,糖尿病痛苦在心理韧性影响健康认知评价的损耗路径中起部分中介作用,占总效应的16.9%。另外结果显示社会支持对心理韧性存在正向预测作用,对糖尿病痛苦存在负向预测作用,见表3。

表3 研究假设的检验结果

3 讨论

已有的研究较少涉及糖尿病患者的健康认知评价状况,本研究结果显示健康认知评价总分为(48.25±0.37)分,各维度得分:良性/不相关(8.59±0.21)分、挑战(10.78±0.21)分、威胁(11.57±0.24)分、有害/失去(17.32±0.31)分。因CAHS量表负性条目多于正性,故分数越高说明认知评价水平偏负性和消极。与其他类型疾病研究相比,威胁和有害/失去得分更高,良性/不相关得分较低[12],其原因可能与糖尿病的疾病特点有关。糖尿病病程长,是一项终身疾病,若管理得当,短时期内不会威胁患者生命安全[13]。相比其他严重疾病带来的威胁,糖尿病患者感受到的威胁较低,但大部分患者仍对自身健康状况持悲观态度,认为疾病对生活有害,仅有小部分患者将与疾病斗争的过程看作一次挑战。个体认知与患者心理素质、个性有关,心理韧性高的患者在面对疾病及承担疾病带来的后果时更倾向于自我鼓励,乐观积极的迎接挑战[14]。

有研究认为低收入患者的健康认知评价低于高收入者[15],另有研究指出患者的年龄、性别、学历等均不是影响因素,这可能与疾病的发病率与疾病知识的普及有关[16-17]。Jiyeon So[5]将健康认知评价的影响因素分为心理因素、情绪因素和环境因素。因此,挖掘老年糖尿病患者健康认知评价的心理韧性、糖尿病痛苦、社会支持因素的异质性,重视身心健康,对于提高其应对方式具有重要意义。

本研究表明,心理韧性有直接影响健康认知评价的作用。性格坚强乐观的患者倾向于正向评价,如把糖尿病的管理看作是生命中的一次挑战,不会影响自己的未来规划等。而心理韧性低的患者则对自身的健康状况呈负向评价,对糖尿病的发生发展感到害怕和不可控,认为会威胁到自己的正常生活。有研究证实心理韧性高的患者自我管理水平高,应对方式更积极[18]。说明心理韧性不仅影响患者的健康认知评价,其作为身心健康的调节机制之一,也能减少患者症状以外的管理和情绪负担。

其次,心理韧性也可以通过糖尿病痛苦间接影响健康认知评价,糖尿病痛苦的中介效应为16.9%,其削弱了心理韧性对健康认知评价总分的负向影响。而糖尿病痛苦也直接影响了健康认知评价(β=0.21)。这可能由于糖尿病痛苦是糖尿病患者因对血糖控制、现有其他疾病、潜在并发症及其治疗等担忧所产生的负面情绪负担[19-20]。王晓旭等[21]研究表明高心理韧性患者在压力出现时可以快速反应并积极面对,而低心理韧性患者在同等压力中易产生负面情绪;而过高的负面情绪则会影响健康认知评价,使评价趋向于有害和威胁。本研究糖尿病痛苦总分(45.81±0.89)分,较任晓虹等[22]的研究结果更高,主要不同为情感负担及医务人员联系维度得分更高。原因可能是本研究对象年龄较大,缺乏与医务人员的有效沟通,沟通大多依赖其照顾者;其次是老年患者多伴有其他慢性疾病,预后不良,经济负担重。多数患者因担心拖累他人而承受了更多的压力。患者应拓展沟通渠道,积极与医护人员沟通,多与家人及其他支持者交流意见,减轻情绪负担。

此外,由结构模型可知,社会支持是心理韧性、糖尿病痛苦的影响因素。患者可能由于健康状况下降,家人陪伴缺失等原因,更容易产生痛苦心理。高水平社会支持可以降低压力,影响心理韧性和应对方式,对被支持者及其支持人员均有积极意义[23-24]。而既往对社会支持的干预措施多集中于来自家庭的支持[25]而忽略来自朋友及社会层面的支持。如果患者能够获得多种形式的支持,则可能改变既往单一来自家庭成员的支持,使患者的身心健康状况更稳定。因此,未来的研究方向需要重视多种类型支持的效果、如何提供支持以及提供者的观点。

综上所述,本研究通过结构方程模型得出老年糖尿病患者健康认知评价威胁、有害/失去维度得分更高,心理韧性和糖尿病痛苦是其影响因素,并分析了内在作用机制。为进一步制定该人群的身心健康干预措施提供新思路。但本研究地域范围仅为唐山地区,有待今后进一步扩大调查范围。