播散型毛霉病致死1例

马钳钳，张云，秦丽娜

1.中山大学法医鉴定中心，广东 广州 510080；2.中山大学中山医学院法医病理学教研室，广东 广州 510080；3.中山大学中山医学院法医物证教研室，广东 广州 510080

1 案例

1.1 简要案情

某男，68 岁，于某年9 月11 日因“上腹疼痛1 周”入住某医院治疗。10 月30 日行“胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查+T 管引流术”，当天下午开始出现血压低，转重症监护室继续治疗。该男病情仍持续恶化，逐渐出现少尿、神志昏迷症状。血常规检查提示红细胞、血红蛋白及血小板持续减少。11 月13 日20：55突然出现心率减慢，血压下降，经抢救无效，于当日22：45 宣告临床死亡。医院死亡诊断：急性上消化道大出血，失血性休克；多器官功能障碍综合征；胆源性胰腺炎；胆总管多发结石并急性单纯性胆管炎；胆囊多发结石并胆囊炎；肝脓肿；脑梗死后遗症；陈旧性脑干梗死；血管性痴呆；帕金森综合征；高血压2 级；2 型糖尿病；慢性胃炎。

1.2 尸体检验

尸体解剖：脑组织呈贫血状，右侧额叶见3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm 出血灶；小脑背侧皮质见2 处坏死灶，分别为2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm、2.0 cm×1.5 cm×0.8 cm；左肺下叶见2 个大小均为3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm 的肿块。腹腔内有600 mL 淡黄色混浊液体。胆囊已切除，缝合口长约3.5 cm，周围填充止血凝胶，未见渗出物及出血。胰腺质量150 g，质硬，实质及周围脂肪组织未见明显出血。距回盲部近端17～25 cm、95～115 cm肠段见肠道内出血；直肠近端约60 cm 肠段肠道内出血伴大量血凝块。左冠状动脉前降支距开口2.5 cm 处粥样硬化，管腔狭窄约70%。

组织病理学检验：右侧额叶实质内见大片状出血；小脑皮质见灶性坏死及出血，伴少量炎症细胞浸润，部分小脑蛛网膜下腔见中性粒细胞浸润。心肌间质血管壁见霉菌菌丝附着，血管周围见灶性坏死及中性粒细胞浸润（图1A）。窦房结动脉管壁见霉菌菌丝附着，左冠状动脉前降支内膜下纤维组织增生，并见胆固醇结晶、不定形物及泡沫细胞，管腔狭窄约70%。肺泡腔内见大量中性粒细胞浸润，呈局灶性，边缘见霉菌菌丝形成（图1B）。肺血管管壁见霉菌菌丝生长（图1C）。胰头见坏死灶，腺体结构消失，伴大量中性粒细胞及纤维素渗出，间质血管扩张、淤血。肝小叶中央见肝细胞萎缩、变性。肾小球内见霉菌菌丝生长（图1D）。肾间质血管内壁见霉菌菌丝生长，血管周围见灶性坏死及中性粒细胞浸润。胃黏膜下肌层血管内壁见霉菌菌丝，血管周围见灶性坏死及中性粒细胞浸润。甲状腺滤泡腔间质血管壁见霉菌菌丝，伴灶性炎症细胞浸润（图1E）。

图1 各器官见霉菌菌丝（HE×400）Fig.1 Mycelium in several organs（HE×400）

法医病理学诊断：毛霉病（心、肺、肾、甲状腺、胃等器官血管壁见菌丝，伴血管周围灶性坏死及炎症细胞浸润）；右侧额叶及小脑皮质脑实质内灶性出血；小脑蛛网膜下腔感染；消化道出血；坏死性胰腺炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉前降支管腔狭窄约70%）；肺部感染；急性肝衰竭；脑、肺、肝、脾贫血；“胆囊切除术”术后。

1.3 鉴定意见

死者符合因毛霉病（心、肺、肾、甲状腺、胃等器官血管壁见菌丝，伴血管周围灶性坏死及炎症细胞浸润）致多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

毛霉病是一种罕见的条件致病性真菌病，主要由毛霉目的根霉属、毛霉属、根毛霉属、横梗霉属等真菌引起[1]。通常情况下，毛霉菌存在于正常人的鼻咽部，并不致病；当机体免疫严重下降时，毛霉菌及孢子可侵袭呼吸系统，进而通过血液传播至全身。毛霉菌播散后主要侵犯受累器官的中小动脉，导致血栓形成、组织坏死或出血。毛霉病根据其侵袭部位及播散距离，临床上主要分为鼻脑型、肺型、胃肠型、皮肤型及播散型[2]。毛霉菌致病的危险因素主要是引发机体免疫力下降的疾病，包括血液系统恶性疾病（白血病、淋巴、多发性骨髓瘤）、中性粒细胞减少症、药物引起的免疫抑制（抗肿瘤药物、激素治疗、抗排斥治疗、去铁胺的应用）、糖尿病（1、2 型）伴或不伴酮症酸中毒、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、实体器官移植、骨髓移植及造血干细胞移植、严重烧伤、严重创伤、重度营养不良（儿童）、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、吸毒者等[3]。

本例死者虽然生前患有多种基础性疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死后遗症、陈旧性脑干梗塞、血管性痴呆、帕金森综合征、高血压2 级、2 型糖尿病、慢性胃炎，但以上疾病均为陈旧性或慢性疾病，且在诊疗过程中无证据显示以上因素导致死亡的可能，故可排除因自身基础疾病致死的可能。死者就诊时年龄较大（68 岁），且患有多种基础性疾病，其中糖尿病为危险因素，加上手术创伤，以及术后长期卧床（13 d），导致死者身体状况及免疫力下降。以上因素为毛霉菌的侵袭及扩散提供了条件。本例组织病理学检验发现毛霉菌存在于全身多处器官（心、肺、肾、甲状腺、胃等），且多处器官血管周围呈现灶性坏死、出血及炎症细胞浸润现象。其中，“消化道出血”现象可由毛霉菌侵及血管壁引起血管壁内膜的破坏及堵塞致血管破裂出血造成。因此，本案例临床及组织病理学特点均符合毛霉病及其并发症的发病特征。

尸体检验见死者存在脑实质内多发出血的病理学改变，临床病理学资料记载该男住院期间血常规检查提示红细胞、血红蛋白及血小板持续减少。血小板的功能之一是填补毛细血管内皮细胞之间的间隙，维持毛细血管的完整性，降低毛细血管的通透性。血小板的减少可引起血小板减少性脑出血的发生，其病理学特点具有多发性、自发性及广泛性[4]。本例中死者脑实质内多部位出血，且不存在外力作用，符合自发性特点，考虑其脑出血的发生为凝血功能障碍及血小板减少引起的血小板减少性脑出血。综上，本例死者符合在年老体弱、术后免疫功能低下及存在2型糖尿病的易感因素的情况下，因毛霉病致多器官功能障碍死亡。

毛霉病的鉴定要点：（1）检查患者是否患有毛霉菌易感型基础疾病；（2）患者是否存在免疫力低下状态，如手术因素、创伤及营养不良等情况；（3）组织病理学检验，在组织器官中检见菌丝（多位于血管周围），普通HE 染色可染色毛霉菌菌丝，六胺银法染色可更加清晰地显示菌丝的形态；（4）根据毛霉菌侵及的部位不同，进行相关临床及病理分型。