垂直压缩型踝关节骨折成伤机制分析2例

夏晴，陈捷敏

司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情及病史摘要

吴某，男，41 岁，某年8 月8 日因“被人打伤致右踝关节及全身多处疼痛伴活动受限半天”入院。右踝部CT 片示：右后踝骨折，右下胫腓联合损伤？临床诊断为右后踝骨折，右下胫腓骨联合损伤。入院后建议手术治疗，吴某拒绝，故暂予以患肢支具外固定及对症治疗等保守治疗。出院时情况：右踝部肿胀明显减轻。出院医嘱：建议继续治疗，支具外固定4～6 周，伤后3 个月内严禁患肢下地活动等。原鉴定机构根据四肢长骨骨折评定为轻伤二级。现因办案需要，公安机关委托本鉴定机构对吴某右踝关节骨折的成伤机制及损伤程度进行法医学鉴定。

1.1.2 法医学检验

伤后第2 年3 月11 日行法医学检验。体格检查：神清，查体合作，步入检查室。右踝部未见明显外伤后遗留皮肤瘢痕，局部无明显压痛。双侧踝关节活动基本对称，无明显受限。双下肢肌力5 级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。

1.1.3 阅片所见

损伤当日右踝关节侧位X 线片（图1）示：右胫骨后缘可见纵斜行透亮影（骨折线），骨折线似达胫距关节面缘，胫距关节面形态基本完整，断端未见明显移位，提示右胫骨远端骨折（右后踝骨折）。

图1 受伤当日右踝关节侧位X 线Fig.1 Lateral X-ray of right ankle on the injury day

伤后第2 年3 月11 日右踝关节CT 片示：右胫骨远端骨折处可见骨痂大量生长，骨折基本愈合。

1.1.4 鉴定意见

被鉴定人吴某右胫骨远端骨折的成伤机制符合间接暴力作用所致，即足踝部遭受沿胫腓骨纵轴方向传导的暴力（垂直压缩力并可伴有旋转）形成。若经查证，被鉴定人吴某右胫骨远端骨折确系他人所为，则构成轻伤二级。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情及病史摘要

王某，男，58 岁，某年4 月11 日与他人发生口角、厮打并受伤。原鉴定机构根据四肢长骨2 处以上并粉碎性骨折评定为轻伤一级，判定其左下肢骨折符合间接外力所形成的损伤特征，摔跌可以形成。现因办案需要，公安机关委托本鉴定机构对王某左踝关节骨折的成伤机制进行法医学鉴定。

外伤当日入院主诉：被人打伤致头部、左小腿疼痛、流血2 h。查体：左小腿下段畸形、肿胀明显，外踝部可见0.5 cm×0.5 cm 大小窦道，伴活动性出血，可触及骨擦音、骨擦感，左踝关节活动受限，左髋、膝关节活动正常，下肢感觉未有异常，左足背动脉搏动正常。X 线片示：左胫腓骨下端粉碎性骨折，周围皮下软组织内少量积气。临床诊断：左胫骨Pilon 骨折，左外踝骨折。治疗经过：入院后急诊行左胫骨Pilon 骨折、左外踝骨折切开复位内固定术。术中见腓骨骨折断端呈长斜行、粉碎性，有2 枚蝶形骨片游离。胫骨下段骨折，呈长斜行骨折，骨折断端延伸至踝关节面，断端可见软组织。出院时情况：左小腿胫骨远端手术切口周围皮肤黑色结痂减小，局部干燥，无渗出，左踝关节活动受限。出院医嘱：注意休息，加强营养，避免剧烈活动，禁止左下肢负重等。

1.2.2 法医学检验

伤后第3年3月4日体格检查：神清，查体合作，拄拐跛行步入检查室。左小腿可见多条手术瘢痕，局部轻压痛。左踝关节活动部分受限。双下肢肌力5 级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。

1.2.3 阅片所见

损伤当年4 月11 日左踝关节正侧位X 线片及CT片（图2）示：左胫腓骨远端骨质连续性完全中断，可见多条骨折线呈纵斜行并形成多块碎骨块，胫距关节面破坏，提示左胫腓骨远端粉碎性骨折（Pilon骨折）。

图2 受伤当天左踝关节CT 三维重组Fig.2 CT 3D reconstruction of left ankle on the injury day

伤后第3 年3 月4 日左踝关节正侧位X 线片示：左胫腓骨远端骨折内固定术后改变，骨折处可见骨痂大量生长。

1.2.4 鉴定意见

被鉴定人王某左胫腓骨骨折的成伤机制符合间接暴力作用所致，即足踝部遭受沿胫腓骨纵轴方向传导的暴力（垂直压缩力并可伴有旋转）形成。

2 讨论

2.1 关于踝关节骨折的临床分型

踝关节骨折是创伤骨科常见骨折之一，临床诊疗实践中最普遍采用的分型方法有2 类，即Lauge-Hansen 分型系统和AO-Danis-Weber 分型系统[1]。Lauge-Hansen 分型方法根据受伤时足所处的位置和应力作用的方向，将踝关节损伤分为旋后-内收、旋前-外展、旋后-外旋、旋前-外旋及垂直压缩型（旋后与旋前指受伤时足所处的位置，内收、外展与外旋则指距骨在踝穴内受到外力作用的方向）。AO-Danis-Weber 分型方法主要依据腓骨骨折的高度以及腓骨骨折与踝穴水平间隙、下胫腓联合之间的关系分为A、B、C 3 型，A 型外踝骨折低于下胫腓联合水平，B 型腓骨骨折位于下胫腓联合水平，C 型腓骨骨折位于下胫腓联合水平以上。

2.2 关于踝关节成伤机制的类型

在关于成伤机制的法医临床鉴定中，Lauge-Hansen 分型方法较AO-Danis-Weber 分型方法更全面、更细致，更适合分析讨论各种类型踝关节骨折的成伤机制。根据Lauge-Hansen 分型方法将踝关节骨折的成伤机制分述如下[1]：（1）旋后-内收型。足呈旋后位受到内翻应力致伤，距骨在踝穴内强迫内翻，外踝受到牵拉，内踝受到挤压，可致外踝撕脱骨折。（2）旋前-外展型。足呈旋前位受到外翻应力致伤，距骨在踝穴内强迫外翻，内踝受到牵拉，外踝受到挤压，可先形成内踝撕脱骨折或三角韧带损伤，若外翻应力继续推挤外踝，可再形成胫骨前结节或后踝撕脱骨折并出现下胫腓分离，若外翻应力仍未消失，可进一步致外踝蝶形或短斜行骨折。（3）旋后-外旋型。足呈旋后位，距骨在踝穴内受到外旋外力或足部固定而小腿内旋使距骨受到相对外旋的外力，向后外方撞击外踝使其向后移位，可致外踝自前下向后上的斜行骨折，同时距骨向后外方移动时可形成踝关节脱位、三角韧带损伤等。（4）旋前-外旋型。足呈旋前位，外力作用与旋后-外旋型相同，由于距骨在踝穴内呈外翻倾向，故可先形成内踝撕脱骨折或三角韧带损伤，若距骨外旋可再形成下胫腓前韧带、骨间韧带断裂，若再推挤腓骨向外可致外踝短螺旋形或斜行骨折。（5）垂直压缩型。由于承受垂直暴力时足所处的位置不同，或背伸、或跖屈、或倾向内翻、或倾向外翻，可致从单纯胫骨局部压缩到整个胫骨下端粉碎骨折，也可伴有腓骨下端的粉碎性骨折或斜行骨折。

2.3 关于具体案件的成伤机制分析

案例1 中踝关节骨折为单纯的后踝骨折，案例2中踝关节骨折为复杂的Pilon骨折（胫腓骨远端粉碎性骨折）。两案例中骨折看似虽然不同，但结合其部位、形态、程度等综合分析，均符合Lauge-Hansen 分类中垂直压缩型的损伤类型特点，为间接暴力作用所致，即足踝部遭受沿胫腓骨纵轴方向传导的暴力（垂直压缩力并可伴有旋转）形成，在人身伤害案件中多见于摔跌过程。在鉴定意见书中如采用类似前句的表述，是较科学、客观和严谨的。但在司法实践中，办案机关往往希望鉴定机构进一步作出骨折是否是被他人殴打所致的明确意见，然而此类诉求往往很难得到明确回复。如上述两案例，鉴定机构能够判断出伤者的成伤机制为踝关节骨折并非外界暴力直接作用所致，而符合间接暴力作用所致。那么这里的“间接暴力”是否就意味着不是被他人殴打所致的呢？笔者认为不能这样简单理解，如果伤者的摔跌是由于被他人殴打或推搡所致，那么引起骨折的外力仍根本上源于被他人作用，只是并非外力直接作用在骨折部位致伤而已。因此，对于成伤机制的鉴定应当理性分析、客观表述，不宜采用较为武断的词句。对于损伤是否系他人所为存在争议的，在进行损伤程度鉴定时应当格外注意，建议增加“若经查证，……确系他人所为，则构成……”此类表述为妥，正如案例1鉴定意见所作表述。