切脉针灸治疗慢性耳鸣(脾肾两虚证)的临床研究

王林林 雷刚 赵颜俐 苟春雁

耳鸣是指在没有外源性的声电刺激的情况下患者主观感受到在耳内或者颅内有声响的一种感觉。近年来,随着生活节奏的加快、工作压力增大等社会性因素,导致耳鸣的发病率逐年增高,特别在体质偏弱的人群(如脾肾不足、气虚、阳虚)中表现更为明显。有研究显示[1]耳鸣的患病率为11.9%～30.3%,其中1%～5%的患者有严重或灾难性的耳鸣,这极大地降低了耳鸣患者的生活质量, 出现焦虑抑郁、失眠、注意力不集中、甚至自杀,耳鸣对患者危害性很大,其已经成为临床上迫切解决的难题。苟春雁主任中医师是重庆市中医院名中医,擅长从脾肾论治治疗耳鸣,取得很好的疗效。笔者师从苟师,结合自己的用针习惯,针对脾肾两虚型耳鸣,采用切脉针灸的治疗方式进行补泻治疗该病,通过发挥机体的自身调节能力以化解虚实之邪,以调节气血不和的状态,取得部分临床经验,现将切脉针灸治疗脾肾两虚慢性耳鸣结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2022年1月～2022年12月重庆市中医院收治90例“慢性耳鸣(脾肾两虚证)”患者。按中央随机分配成三组,脱落7例,共纳入83例进行统计。试验组(切脉针灸治疗组)26人,男12例,女14例;年龄21～60(42.7±9.7)岁,对照组1(董氏奇穴治疗组)28人,男13例,女15例;年龄26～57(39.2±10.4)岁,对照组2(辨证论治针灸治疗组)29人,男13例,女16例;年龄25～58(44.8±8.2)岁,三组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。重庆市中医院医学伦理委员会在研究初始审核通过(2022-ky-78)该研究伦理审批。

1.2 诊断标准

西医参照2014年由美国耳鼻咽喉头颈外科学会《耳鸣临床应用指南》中的定义进行界定:原发性耳鸣是指伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣[2]中医诊断标准参照新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教材《中医耳鼻咽喉科学》中耳鸣的辨证标准制定[3]具体如下:脾肾两虚证—耳鸣绵绵,或如蝉鸣,夜间益甚,甚者虚烦失眠,遇劳或房事后加重,兼见神疲乏力,纳差便溏,食欲不振,脘腹胀满,大便溏薄,腰膝酸软,夜尿频多等,舌淡胖,边见齿痕,脉沉细或弱。

1.3 纳入标准

①符合中西医诊断标准,年龄18～65岁之间;②以耳鸣为主证;③根据病史、局部检查、纯音测听和声导抗等检查排除继发性耳鸣后确诊为特发性耳鸣;④持续耳鸣,病程在12个月以上,并自愿接受治疗者;⑤签署书面知情同意书。

1.4 排除标准

①孕妇、哺乳期妇女;②年龄小于18岁或者大于65岁可能会影响调查质量的患者;③严重的肝肾疾病、血液系统疾病、自身免疫病、慢性严重感染及其它可能影响正确评估疗效的患者;④耳鸣主观调查表信息填写存在自相矛盾的耳鸣患者,或者经过分析调查表信息明显不真实的耳鸣患者;⑤血管搏动性耳鸣;⑥幻听;⑦不具备以上中医辨证标准中的典型证候,或者证型兼杂主证不突出的耳鸣患者。

2 治疗方案

2.1 针刺方案

切脉针灸方案:切脉针灸主穴选择:(金针)百会、四神聪、耳门、听会、太渊、内关、足三里、腹四针(中脘、天枢、气海或关元)、阴陵泉三针(阴陵泉、阴陵泉下1.5寸、阴陵泉下0.5寸贴胫骨边)、补肾四针(三阴交、复溜、太溪、照海)、失眠七针(安眠穴、手神门、耳神门、三阴交、照海、申脉),(银针)翳风、丰隆、上巨虚;每15分钟切脉一次,以根据情况行补泻手法。

董氏奇穴针灸方案:双侧驷马(上、中、下)、肾关、腕顺、下三皇、通肾、通背、通胃 操作方法:泻驷马,补肾关、下三皇、通肾、通背、通胃。

辨证论治施针方案:太溪、肾俞、听宫、翳风、气海、足三里 操作方法:补法为主。

以上三法,留针30 min,每5天一次,休息2天,共计10次。

2.2 治疗方法

试验组:接受切脉针灸治疗;对照组1:接受董氏奇穴针灸治疗;对照组2:接受辨证论治针灸治疗。

2.3 疗效评定标准

在治疗前、治疗后1周、2周分别完成耳鸣评价量表(TEQ)评估,治疗前及治疗后2周完成耳鸣残疾评估量表(THI)、中医症候积分评估。耳鸣有效性评估依据刘蓬教授[4]提出的根据各项指标的总评分将耳鸣的严重程度由轻到重分为Ⅰ～Ⅴ级,根据以上耳鸣严重程度分级,治疗前后评定疗效:痊愈:耳鸣消失。有效:评分下降≥2分。无效:评分下降<2分;中医症候积分根据《中药新药临床研究指导原则》制定症状程度分级标准, 分为重度、中度、轻度, 分别以6分、4分、2分计算。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 三组耳鸣疗效的比较

3.1.1三组治疗1周后耳鸣疗效的比较

由表l可见,经秩和检验分析耳鸣评价量表得分,★试验组与对照组1相比P=0.036<0.05,※试验组与对照组2相比P= 0.018<0.05,对比得知以上两者差异有统计学意义。▲对照组1与对照组2相比,P=0.183>0.05差异无统计学意义。同时结合三组总有效率对比,经治疗1周后切脉针灸组疗效优于董氏奇穴组及辨证施针刺组。

表1 三组治疗1周后耳鸣疗效的比较

3.1.2三组治疗2周后耳鸣疗效的比较

由表2可见,经过秩和检验分析,★试验组与对照组1相比较P=0．019<0.05,※试验组与对照组2相比P=0.025<0.05,可知以上两者的差异有统计学意义。▲对照组1与对照组2相比P=0.174>0.05差异无统计学意义。结合三组总有效率相比,经治疗2周后切脉针灸组疗效优于董氏奇穴组及辨证施针刺组。

表2 三组治疗2周后耳鸣疗效的比较

3.2 三组治疗2周后耳鸣残疾评估量表(THI)的比较

由表3可见,经秩和检验分析,★试验组与对照组1相比P=0.01<0.05,※试验组与对照组2相比P=0.023<0.05,以上两者的差异有统计学意义。▲对照组1与对照组2相比P=0.081>0.05,提示差异无统计学意义。结合三组THI得分相比可见,经治疗2周后切脉针灸组疗效优于董氏奇穴组及辨证施针刺组。

表3 三组治疗2周后耳鸣残疾评估量表(THI)的比较

3.3 中医症候积分比较

由表4可见,三组治疗前脾肾两虚主要中医症候积分评分比较, 差异无统计学意义(P>0.05);各组与同组治疗前相比,★P<0.05;试验组与对照组1治疗后相比,▲P<0.05;试验组与照组2治疗后相比,※P<0.05;三组各项评分均低于治疗前,且试验组低于对照组1、对照组2,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 三组治疗前后中医症候积分的比较

4 讨论

苟春雁主任中医师曾提出,耳鸣是一种症状,其根本原因在于机体的阴阳属性不平衡所致,耳鸣的发生发展,既涉及到耳局部脉络瘀滞、清窍失养,如:风邪闭窍、痰浊上蒙、气郁闭窍、瘀阻清窍,又涉及到全身辨证论治后归结于五脏六腑失调的根本原因,如肝胆火旺、中气下陷、营血不足、肾虚精脱等,所以要治疗耳鸣,需要恢复机体的阴阳平衡功能。切脉针灸[5-6]就恰好是一种切脉与针灸相结合的治疗方式,通过辨别人迎、寸口、冲阳、太溪及人体各条经脉大小、盛衰、滑涩,指导针灸临床的一种方法。大、数、滑、实、紧等实脉用银针泻之,小、迟、涩、虚、软等虚脉用金针补之,通过 “金补银泻”[7]手段,通过增强机体免疫能力,促进机体自我修复,以调节气血达到平衡。正如切脉针灸发明者俞云教授所言,切脉针灸是“建立在脉象及经络理论基础之上,并以阴阳、五行为中心的中医理论为指导,以经络穴位为诊治对象,以脉象变化为主要得气的表现,以症状改善或病情痊愈作为疗效评价指标,是一种切脉与针灸相结合的临床诊疗方法”[5],而我们中医终目标,也是使人体阴阳达到自身的动态平衡。

《灵枢·九针十二原》云:“凡用针者,必先诊脉,视气之剧易,乃可以治也”[8], 耳鸣属脾肾两虚者,清阳不升,故以百会、四神聪提升阳气,醒脑开窍,调人迎之虚;局部耳门、听会疏通经络以调节气血,太渊、内关以补寸口之气虚;足三里、腹四针补冲阳之虚,足三里为补脾胃之要穴,中脘为胃之募穴,天枢为大肠募穴,关元为小肠募穴与气海为补益元气要穴,腹四穴合用调节胃肠气机。阴陵泉三针由阴陵泉、阴陵泉下1.5寸、阴陵泉下0.5寸贴胫骨边,临床验证对补益太溪脉有较强作用的组穴,局部三针同刺加强疗效; 补肾四针,三阴交为足三阴经交点,复溜为肾经金穴( 暗合金水相生) ,太溪为肾经原穴,照海为肾经穴位、八脉交会穴之一通阴跷脉,合用补益肾之阴阳;失眠七针可平衡阴阳、重镇安神。翳风疏通气血,以泻为主,故以银针,脾肾不足,气不运水,有形无形之水易于形成痰湿,蒙蔽清窍,故行丰隆、上巨虚之穴以散邪。

本次研究根据苟春雁主任的指导,对照组选择了两种具有代表性的针刺方案,一组为董氏奇穴针灸,该法是台湾董景昌先生家传针法[9-10],按照全息理论将人体划分为多个部分,穴位的分布、排列、行针的手法与传统针法有明显不同,广泛用于各种疑难杂病,以异于正统,取穴少、疗效奇为特点,自成学派,对照组取穴在《董氏奇穴治疗析要》推荐治疗耳鸣穴位基础上加了下三皇、通肾、通背、通胃等相关补脾肾穴位。耳鸣作为耳鼻喉三大疑难杂症之一,使用董氏奇穴针灸治疗作为对照组有重要意义。另一组对照组为传统的辨证论治施针,取穴方案为局部取穴与辨证取穴相结合,方案选自《针灸学》教科书,也即是目前常用的方案。切脉针灸的对照组,一为董氏奇穴针灸,属于奇,一为辨证施针方法,属于正,切脉针灸既有辨证施针的理念,也有董氏奇穴中异于传统的思想,故选择此二组作为对照组,具有较大的临床意义。

本研究结果显示,切脉针灸治疗慢性耳鸣脾肾不足证,疗效要优于董氏奇穴针刺及传统辨证施针,但有效率也不是很高,董氏奇穴及传统辨证施针有一定疗效,但疗效更低。三种针刺方式,均是根据耳鸣脾肾两虚辨证,结合针灸学派自身辨证施针的方案,为何切脉针灸组要优于其他两组,考虑其中有以下原因:一、经气在脉络中运行是一个动态的过程,必须通过仔细诊察三部九候不同部位不同时间脉象的大小变化,实者以银针泻之,虚者以金针补之,切脉针灸强调的是针随脉化,正如《灵枢·九针十二原》曰:“凡将用针,必先诊脉 ,视气之剧易,乃可以治也”。针灸临证中必须先诊脉,通过诊脉察知经络脏腑虚实,从而指导针灸治疗,“选穴施针是以脉定”,克服了针刺的盲目性。董氏奇穴及传统辨证论治大多是在针灸前完成辨证施针,而切脉针灸针刺期间有一个随气血动态变化的针刺调整,当脉息已达到或接近正常的时,则达到治疗的最佳效果[11]。二、切脉针灸对于针刺得气的判断能力更强。针灸是通过调气来治疗疾病的,要调气首先要得气,针下则气动,脉能察气,气动脉象必然发生相应的变化。《灵枢·九针十二原》曰:“气至而有效”。只有通过切脉,才能察觉到针刺时实证用了泻法,脉象是否转向虚软,虚证用了补法,脉象是否转向坚实。如果脉象没有变化,通过切脉可知针刺没有得气,可通过调整让针刺重新达到得气,这样才能保证疗效。明显董氏奇穴及传统辨证施针没有通过脉诊得知针刺前后脉象的不同变化,不能够判断“得气”与否,而后根据脉象变化,相应地做出适当的补泻调整,以此来提高针灸的临床疗效。综上所述,切脉针灸在治疗脾肾两虚型慢性耳鸣上有一定疗效,可以为复杂的、难治的慢性耳鸣提供一个新的思路,具有一定的推广意义。