经颈静脉肝内门体静脉分流术后门静脉内血栓形成的影响因素分析

王玲玲，陈 佳，罗 冰，雎 瑶，陈方璐，李亚玲

1 空军军医大学第一附属医院（西京医院）消化科，陕西 西安 710032

2 空军军医大学第一附属医院（西京医院）心血管外科，陕西 西安 710032

中国为肝病高发国家，临床上主要可见病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等肝脏病变[1-3]。各种肝病进展至终末期时可出现不同程度的肝硬化。肝硬化易导致门静脉系统的压力异常上升，诱发食管胃底静脉曲张、顽固性腹腔积液等并发症，严重威胁患者的健康和生命[4-6]。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）为治疗食管胃底静脉曲张与顽固性腹腔积液等并发症的重要术式[7-8]，它将门静脉内血流向体静脉内分流，可有效降低门静脉系统内的压力，减轻食管胃底静脉曲张，缓解腹腔积液的积聚。TIPS是一种有创性介入式治疗方案，它向静脉内置入的支架可诱导血液内相关物质积聚于血管内，使血流速度减慢，从而使门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成的风险升高。本研究通过分析TIPS术后PTV形成的危险因素，旨在能够为临床的专项防治工作提供重要参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年12月至2023年1月空军军医大学第一附属医院（西京医院）收治的肝病患者的临床资料。纳入标准：（1）符合相关指南[9-14]的诊断标准；（2）首次接受TIPS治疗；（3）相关临床资料完整；（4）术后6个月复查门静脉超声。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、自身免疫系统疾病；（2）原有凝血功能异常、免疫功能异常；（3）处于妊娠期、哺乳期。根据纳入与排除标准，最终共纳入96例肝病患者，并根据术后6个月门静脉彩色多普勒超声复查确诊是否发生PVT将患者分为PVT组（n=32）和NPVT组（n=64）。

1.2 诊断标准

门静脉高压依据《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（2019版）》[9]中的相关标准进行诊断。肝病依据《脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议（2019年修订版）》[10]、《酒精性肝病基层诊疗指南（2019年）》[11]、《丙型肝炎防治指南（2019年版）》[12]、《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[13]中的相关标准进行诊断。肝功能Child-Pugh分级依据《肝硬化诊治指南》[14]中的相关标准进行评估。

1.3 资料收集及观察指标

通过医院电子病例管理系统调取并对比两组患者的临床资料，包括一般人口学信息和术前指标[肝病类型、合并疾病、血常规指标、肝功能指标、肾功能指标、凝血功能指标、肝功能Child-Pugh分级、胃及消化道出血史、血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、影像学指标]。分析TIPS术后PTV形成的危险因素和保护因素，并明确对各项危险因素和保护因素TIPS术后PVT形成的预测价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），对各项危险因素与保护因素进行量化性分析，评估危险因素与保护因素对TIPS术后PVT形成的预测价值，其中，AUC＞0.90提示预测价值较高，0.7＜AUC≤0.9提示预测价值中等，0.5≤AUC≤0.7提示预测价值较低，AUC＜0.5提示基本无预测价值。Logistic分析结果依据OR值评估，OR≥ 1为危险因素，OR＜1为保护因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIPS术后PVT形成影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者的D-D水平、肝功能Child-Pugh分级、胃及消化道出血史、门静脉血流速度（blood flow velocity，V）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的性别、年龄、肝病类型、合并疾病、血常规指标、肝功能指标、肾功能指标、凝血功能指标、CRP水平、影像学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 TIPS术后PVT形成影响因素的单因素分析

2.2 TIPS术后PVT形成影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素（D-D水平、肝功能Child-Pugh分级、胃及消化道出血史、V）作为自变量，将TIPS术后PVT形成情况（未形成=0，形成=1）作为因变量，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，D-D水平较高、肝功能Child-Pugh分级较高、有胃及消化道出血史均为TIPS术后PVT形成的危险因素（P＜0.05），V较快为TIPS术后PVT形成的保护因素（P＜0.05）。（表2）

表2 TIPS术后PVT形成影响因素的多因素分析

2.3 ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，V＜13.63 cm/s对TIPS术后PVT形成具有中等预测价值，D-D水平≥3.30 mg/L、肝功能Child-Pugh分级为B或C级、有胃及消化道出血史对TIPS术后PVT形成均具有较低的预测价值（P＜0.05）。（图1、表3）

图1 不同影响因素对TIPS术后PVT形成预测价值的ROC曲线

表3 不同影响因素对TIPS术后PVT形成预测价值的ROC曲线分析

3 讨论

门静脉压力异常升高为肝病晚期的常见病理改变，肝硬化则为门静脉高压的一个主要诱因[15-16]。未能及时有效地治疗门静脉高压可使门静脉回流区域的外周静脉压发生传导性异常升高，长期可造成食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张等，同时静脉压长期维持在较高的水平可导致静水压随之升高，使血管内的体液外渗而形成浆膜腔积液、软组织水肿等病变[17-18]。早期门静脉高压患者可通过药物保守治疗控制压力，但当门静脉高压进展至一定阶段时，保守治疗则难以达到治疗要求[19]。TIPS是于肝静脉与门静脉之间建立的一个人工分流通路，使将门静脉的血流直接分流到下腔静脉，从而快速降低门静脉压力。TIPS主要采用覆膜支架方案进行治疗，但术后仍可会导致一定的并发症发生，PVT形成是TIPS术后的一种常见并发症。门静脉位于腔体内部，PVT形成的速度较慢，常规直视、触诊等方法通常难以及时发现，因此，主要通过超声发现PVT。

本研究中，所有患者术后6个月均进行了门静脉超声复查，结果显示，肝功能Child-Pugh分级较高均为TIPS患者术后PVT形成的危险因素。肝功能Child-Pugh分级为临床常用的分级标准，反映患者肝硬化程度。当患者的肝功能Child-Pugh分级为B级或C级时，TIPS术后形成PVT的风险较高。因此，在TIPS术前正确评估肝功能Child-Pugh分级有利于尽早预测TIPS术后患者PVT形成的风险。对于肝功能Child-Pugh分级为B或C级的患者，可通过术后尽早给予保肝、护肝的综合治疗来降低术后PVT形成的风险。

V为影像学指标，本研究结果显示，V＜13.63 cm/s提示患者TIPS术后发生PVT的风险较高。当TIPS术后V偏低时，血液内的脂质、炎性反应产物、氧化反应产物等易因血流速度较慢而沉积于门静脉内，从而导致血栓形成；另外，V的减慢还可能是由于门静脉内血栓或斑块等形成，导致管腔缩小而致血流速度减慢。因此，于TIPS术后定期复查门静脉超声有利于及时发现或有针对性地预防PVT形成。另外，结合血小板、凝血功能指标的检测有利于及时发现V减慢的现象，并通过应用抗凝、抗血小板药物进行治疗从而达到预防或治疗术后PVT的目的。

D-D为临床常用的凝血标志物，灵敏度、准确度均较高[20]，检测方法便捷，能够正确评估患者术后PVT的发生率。本研究发现，术前D-D水平≥3.30 mg/L提示患者TIPS术后发生PVT的风险较高，但其预测价值较低主要是由于本研究中术前D-D水平主要反映的是患者术前的凝血功能，但术后通常对血液呈高凝状态的患者给予了针对性抗凝治疗，因此，术前检测患者的D-D水平有利于指导术后尽早给予抗凝治疗，从而降低术后PVT的发生风险。

本研究发现，有胃及消化道出血史为TIPS术后PVT形成的危险因素。有胃及消化道出血史提示患者存在静脉系统内皮损伤，叠加TIPS的介入性操作后可进一步增加PVT形成的风险，因此，对于存在胃及消化道出血史的患者应于TIPS术后给予专项护理，向患者详细说明术后预防PVT的注意事项与方法，指导患者避免意外腹部碰撞、腹压突然升高、食用过于坚硬的食品，从而预防胃及消化道再出血所诱发的急性血液高凝反应，进而增加PVT形成的风险。另外，应完善对患者凝血功能、PLT的检测。在进行抗凝治疗时，还应特别注意观察患者是否有出血征象，从而提高TIPS术后PVT预防性治疗的安全性。

综上所述，D-D水平较高、肝功能Child-Pugh分级较高、有胃及消化道出血史及V较慢为TIPS术后PVT形成的危险因素，围手术期完善相关检查有利于更加准确地预测患者PVT形成的风险，从而给予针对性治疗。