单分支支架重建与单纯封闭左锁骨下动脉术在锚定区不足的Stanford B型主动脉夹层腔内修复术中的临床疗效△

裴长安，胡潍青，尚遂源，汲武广，孙 波，张纪存，曹广信，刘 涛，姜炎杰，张杰峰

潍坊市人民医院血管外科，山东 潍坊 261000

主动脉夹层是一种较为凶险的主动脉疾病，起病急骤，病死率高，目前胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）因其安全、有效、微创等特点已成为Standford B型夹层（type B aortic dissection，TBAD）主要的治疗方式[1]。TEVAR一般要求近端健康锚定区充足（≥15 mm），以避免支架移位、逆撕、内漏等并发症发生，研究显示，约40%的TBAD存在近端锚定区不足的情况[2]，此时支架需跨过左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）来获得足够锚定区，LSA是否重建的问题也就因此产生，目前观点多建议重建LSA[2-3]。因此，本研究旨在探讨TEVAR术中封闭与重建LSA的临床效果及安全性，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年9月于潍坊市人民医院行TEVAR的TBAD患者的临床资料。纳入标准[4]：经计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查诊断为TBAD；近端锚定区＜15 mm；行TEVAR治疗；临床资料完整。排除标准：病变累及左侧颈总动脉（left common carotid artery，LCCA）及其近心端；伴活动性炎性疾病或结缔组织疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入48例行TEVAR的TBAD患者，按照手术方式的不同将其分为A组（n=25，采用Castor单分支支架重建LSA）与B组（n=23，直接封闭LSA）。两组患者年龄、性别、假腔/主动脉直径比（false lumen/aortic diameter ratio，FLi）等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

术前，两组患者均进行血常规检查、肝肾功能检查、心电图、心脏彩色多普勒超声、颈动脉彩色多普勒超声检查，主动脉CTA检查明确、夹层累及范围、第一破口位置等。术前，两组患者均绝对卧床，并给予降压（维持收缩压为100～130 mmHg）、降心率（维持在60～80次/分钟）、镇痛等处理。A组使用Castor单分支支架，B组使用直筒型胸主动脉覆膜支架。

A组于左肱动脉穿刺置入6 F鞘，导丝引导多功能造影导管进入右股动脉，解剖分离右股总动脉并置入6 F鞘，使用导丝引导猪尾导管至升主动脉，交换lunderquist导丝，将右股动脉内MPA导管拉出，建立分支导丝通路，穿刺左股动脉置入6 F鞘，置入标记导管至升主动脉后造影测量相关数据。经导丝送入支架，分支导丝由左肱动脉鞘引出，支架在降主动脉解导丝缠绕,送至胸主动脉后回撤软鞘，前推到位，分支支架顺势进入LSA，造影确认位置后将主体支架及分支支架分别释放。

B组于左侧肱动脉穿刺置入5 F鞘，置入标记导管至升主动脉，解剖分离右股总动脉并穿刺置6 F鞘，导丝引导猪尾导管至升主动脉根部，交换lunderquist导丝，造影明确真假腔、破口位置、弓上分支位置、椎动脉显影等情况。经导丝送入支架，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下输送到位并封堵LSA，控制性降压后予以释放。

术后心电监护3天，A组口服阿司匹林100 mg/d，B组不常规给予阿司匹林治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术成功率、手术时间、出血量、住院时间、并发症发生情况、支架覆盖段假腔血栓化程度、主动脉峡部及穿膈处2个层面真、假腔直径变化情况，其中，并发症包括内漏、脑缺血、神经症状、上肢缺血。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术区相关血管测量数据的比较

两组患者近端锚定区直径、第一破口至LSA远端距离、LSA直径、第一破口至LCCA远端距离比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者术区相关血管测量数据的比较（mm，）

表2 两组患者术区相关血管测量数据的比较（mm，）

指标A组（n=25）B组（n=23）t值P值近端锚定区直径31.5±3.230.3±2.71.4760.147第一破口至LSA远端距离11.3±1.710.2±1.42.3820.081 LSA直径10.5±1.210.6±1.2-0.3190.751第一破口至LCCA远端距离32.4±4.230.4±2.81.8410.072

2.2 支架情况的比较

A组患者支架长度大于B组患者，支架远端直径小于B组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。两组患者典型例图见图1、图2。

图1 A组患者术前及手术过程典型影像图

图2 B组患者术前及手术过程典型影像图

表3 两组患者支架情况的比较（mm，）

表3 两组患者支架情况的比较（mm，）

支架情况A组（n=25）B组（n=23）t值P值长度200.0±0.0171.3±19.67.323＜0.05近端直径34.2±3.133.4±2.80.9890.328远端直径28.2±3.131.1±4.0-2.7860.008

2.3 围手术期情况及并发症发生情况的比较

A组患者中1例急性下肢缺血、1例持续胸痛不缓解行急诊手术，B组患者中1例急性下肢缺血、1例夹层破裂行急诊手术，其他患者均于发病后10～14 d进行手术。A组手术成功率100%，其中，2例LSA支架局部狭窄，球囊扩张后好转，术后3个月CTA未见LSA狭窄、闭塞情况；左上肢肱动脉穿刺处出现血肿3例，1例压迫失败后切开缝合，另2例压迫后好转。B组手术成功率95.6%（22/23），死亡1例，此例入院时已发生破裂，伴胸腔大量积液；间断性神经症状1例，主要表现为轻度头晕；上肢短暂无力、麻木感3例，无发凉感，从肌力、皮温、皮色等查体结果显示无明显缺血，术后3个月复查时症状消失。A组患者术中出现2例内漏，B组患者术中出现1例内漏，均为Ⅰ型，球囊扩张后消失，3个月复查均未见内漏。两组患者均未发生截瘫、脑卒中、心肌梗死、夹层逆撕。两组患者手术时间、出血量、住院时间、并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者围手术期指标及并发症发生情况

2.4 主动脉真、假腔直径的比较

两组患者支架覆盖段假腔均完全血栓化。术前、术后3个月，两组患者主动脉真、假腔直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者主动脉峡部、穿膈处真腔直径均大于本组术前，假腔直径均小于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表5）。两组患者术后3个月复查CTA典型影像见图3。

图3 两组患者术后3个月复查CTA典型影像图

表5 手术前后两组患者主动脉真、假腔直径的比较（mm，）

表5 手术前后两组患者主动脉真、假腔直径的比较（mm，）

指标时间A组（n=25）B组（n=25）t值P值峡部真腔术前17.8±5.116.0±4.11.3440.186术后29.8±3.128.5±3.11.5170.136 t值-11.725-11.226 P值＜0.05＜0.05假腔术前24.2±5.725.1±5.7-0.5270.601术后10.4±2.211.2±2.6-1.2380.222 t值10.5269.43 P值＜0.05＜0.05穿膈处真腔术前14.2±4.513.2±3.70.8470.401术后24.1±4.824.9±5.0-0.6570.515 t值-10.797-10.95 P值＜0.05＜0.05假腔术前20.8±5.721.7±5.7-0.5310.598术后13.3±4.112.5±4.40.5890.559 t值10.6549.13 P值＜0.05＜0.05

3 讨论

目前，TEVAR术已在TBAD中广泛使用，足够健康的近端锚定区是手术成功的关键，锚定区不足时会涉及LSA的处理，单分支重建及封闭LSA是临床上常用的两种处理方法[5-6]，本研究探讨了两种方法的安全性、有效性，结果显示，在有效性方面，两组患者主动脉支架覆盖段假腔均血栓良好，同时两组患者主动脉峡部、穿膈处真假腔直径手术前后均有显著变化，血管重塑效果良好；安全性方面，两组患者内漏、神经症状发生率均较低。

TEVAR术中封闭LSA是增加锚定长度的一种简单的方法，但可能影响LSA、左侧椎动脉以及脊髓供血，从而存在窃血综合征、脑梗死、截瘫等风险[7]。重建LSA完成手术可能是较好的选择，但目前对于是否应常规重建LSA仍存在一定争议[8-9]。TEVAR中重建LSA的重要性在一些研究中得到证实。Buth等[10]研究结果显示，606例封闭LSA患者的截瘫或卒中等并发症发生率为8.4%，而血运重建组患者没有出现此类情况，表明封闭LSA是发生脊髓缺血的独立危险因素。Patterson等[11]研究纳入了1002例TEVA术后患者，结果显示，封闭LSA患者中脑梗死发生率为9.1%，未封闭LSA患者中脑梗死发生率为2.2%，术前行LSA重建者中脑梗死发生率为5.1%，提示封闭LSA是发生脑梗死的独立危险因素。但同样也有一些研究证实LSA封闭是可行的，舒畅等[12]研究纳入了629例行腔内修复术的TBAD患者，结果显示，LSA封闭与未封闭患者术后颅内神经症状的发生率无明显差异，提示封闭LSA并不增加远期脑梗死的发生风险。Hajibandeh等[8]分析了5项研究，共1161例行腔内修复术的TBAD患者，结果显示，LSA重建组与封闭组患者脊髓损伤、卒中及病死率比较，差异均无统计学意义。于敏等[13]一项Meta分析发现，封闭LSA不增加颅内神经症状发生率，增加了脊髓缺血的发生风险，对上肢供血的影响均在患者可承受范围内，与本研究结果一致。

研究显示，部分患者需进行LSA重建。Varkevisser等[14]研究显示，在Willis环不完整、左椎动脉优势、右椎动脉狭窄、左臂透析、胸廓内动脉冠脉搭桥术后等患者中，LSA重建十分重要。2020年美国血管外科学会临床实践指南[3]也推荐在TEVAR术中应重建LSA，由此可见，TEVAR术中封闭LSA虽然可行但需选择性使用。LSA重建有多种方式[15-16]，旁路转流效果确切，但创伤大，存在感染、神经损伤、出血等多种并发症可能；烟囱支架简单易行，无需定制，但易发生Ⅰa内漏、内膜损伤[6,17]；支架开窗结合烟囱支架置入更符合血管解剖，但技术难度相对较大，有一定失败率，且面临支架超适应证使用的问题[18-19]。Castor支架为预制单分支支架，符合正常血管解剖且可有效减少内漏发生，释放步骤简单，缺点是支架在主动脉解缠绕过程中有损伤内膜风险[20]。

本研究对于处理锚定区不足的TBAD患者手术选择具有一定指导意义，但不足之处在于纳入样本量较少，随访时间较短，其远期效果、相关并发症等仍需要扩大样本量、延长随访时间进一步深入研究。

综上所述，对于锚定区不足的TBAD患者，应用Castor单分支支架进行手术的临床效果安全可靠，但当遇到急诊手术、器械不全、患者经济较差等特殊情况，在充分评估后，封闭LSA完成TEVAR手术也是一种相对安全有效的备用术式。