全身麻醉下腹腔镜全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓的影响因素△

梁珊珊，杨 露，孟 雨，金传名，董训忠

1 亳州市人民医院麻醉科，安徽 亳州 236800

2 亳州市人民医院血管外科，安徽 亳州 236800

腹腔镜手术虽然属于一种入侵式操作，但与传统手术相比，它的优势明显，是妇科常用的手术方法[1]。由于手术过程中需建立人工气腹，会导致下肢深静脉回流阻力增加，静脉压力升高，从而引起下肢血流淤滞[2]。患者术后常需卧床休养、下肢制动等，这也提高了术后下肢深静脉血栓的发生率[3-4]。全身麻醉复合腹横肌平面阻滞是腹腔镜下全子宫切除术较为常用的麻醉方法。腹横肌平面阻滞用于腹腔镜全子宫切除术中能保证手术的顺利完成，有利于患者早期下床活动，预防静脉血流淤滞[5]。本研究探讨全身麻醉下腹腔镜全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年5月至2022年6月于亳州市人民医院进行腹腔镜下全子宫切除术的患者的临床资料。纳入标准：（1）进行了腹腔镜下全子宫切除术；（2）无药物过敏史及禁忌证；（3）病情稳定，能够正常沟通与交流。排除标准：（1）伴有精神异常；（2）伴有凝血功能障碍；（3）中途中转开腹手术或手术失败；（4）中途放弃治疗或中转上一级医院。根据纳入和排除标准，最终共纳入198例进行腹腔镜下全子宫切除术的患者，根据术后下肢深静脉血栓的发生情况将患者分为发生组（n=10）和未发生组（n=188）。发生组中，年龄42～64岁，平均（52.80±5.92）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均（22.19±3.24）kg/m2；疾病类型：子宫平滑肌瘤8例，子宫腺肌病1例，异常子宫出血1例。未发生组中，年龄43～70岁，平均（53.52±4.29）岁；BMI 19～30 kg/m2，平均（22.53±3.32）kg/m2；疾病类型：子宫平滑肌瘤92例，子宫腺肌病25例，异常子宫出血30例，宫颈上皮内瘤变19例，子宫内膜病变15例，子宫脱垂5例，子宫腺肌瘤2例。

1.2 麻醉方法

术前禁食、禁饮8 h，监测心率、心电图、平均动脉压、末梢血氧饱和度、脑电双频谱指数、呼吸末二氧化碳分压。全身麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑注射液0.02～0.04 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液0.5～1.0 μg/kg，丙泊酚乳状注射液2.0～2.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。全身麻醉诱导后进行气管插管。术中采用全身麻醉或全身麻醉复合超声引导下双侧腹横肌平面阻滞。超声引导下双侧腹横肌平面阻滞的具体方法如下：充分消毒腹部后将无菌探头套套在超声探头上，于腋中线肋缘下与髂嵴之间的侧腹壁区域进行扫描，使用“平面内”进针法穿刺，保证针头位于腹横肌平面内。静脉缓慢推注生理盐水2 ml，观察溶液扩散情况和穿刺针位置；回抽无血、无气后注入0.33%盐酸罗哌卡因注射液15 ml，超声影像可清晰呈现低回声、梭形声影[6]。术中持续吸入七氟烷1%～3%，持续泵入丙泊酚乳状注射液2.5～3.5 mg（/kg·h）、注射用盐酸瑞芬太尼2 μg/kg，按需追加罗库溴铵和枸橼酸舒芬太尼注射液。

1.3 数据收集及观察指标

根据术后下肢超声检查结果评估是否发生下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓的诊断标准如下：（1）患肢伴有不同程度的肿胀、疼痛，且活动状态下病情加重；（2）患侧部位按压时疼痛明显加剧，皮肤呈青紫色，皮肤温度降低或出现静脉性坏疽[7-8]；（3）存在下肢深静脉血栓的影响因素[9]。收集两组患者的临床资料，包括年龄、BMI、吸烟史、手术史、糖尿病情况、D-二聚体水平、高血压情况、血小板计数、是否进行腹横肌平面阻滞、手术时间、失血量、术后物理抗凝治疗情况及术后卧床时间等。分析全身麻醉下腹腔镜全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓的危险因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计数资料以n（%）表示，组间比较χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。采用多因素Logistic回归模型进行危险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜下全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，两组患者的年龄、手术史、吸烟史、高血压情况、手术时间、失血量、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。发生组患者的糖尿病比例、未进行术后物理抗凝治疗的比例、未进行腹横肌平面阻滞的比例、D-二聚体水平、血小板计数均高于未发生组患者，术后卧床时间长于未发生组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 腹腔镜下全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓影响因素的单因素分析

2.2 腹腔镜下全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计意义的因素（糖尿病、术后物理抗凝治疗、腹横肌平面阻滞、D-二聚体水平、血小板计数、术后卧床时间）作为自变量，将腹腔镜下全子宫切除术患者术后下肢深静脉血栓的发生情况（未发生=0，发生=1）作为因变量纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，D-二聚体水平高、血小板计数高、合并糖尿病、未进行术后物理抗凝治疗、术后卧床时间长、未进行腹横肌平面阻滞均为腹腔镜下全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素（P＜0.05）。（表2）

表2 腹腔镜下全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析

3 讨论

腹腔镜下全子宫切除术患者术后下肢深静脉血栓的发生率较高，容易造成静脉瓣功能异常，甚至会导致术后肺栓塞的发生率升高，不仅影响治疗效果，还提高了患者的病死率[10]。本研究中，腹腔镜下全子宫切除术后下肢深静脉血栓的发生率为5.05%（10/198），略高于既往研究[11]，分析原因可能与本研究纳入的样本量较少及所有患者均进行腹腔镜下子宫全切除术有关，因此，分析腹腔镜下全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓的影响因素有利于及时制定针对性干预措施，巩固手术效果[12]。

陈利亚等[13]的研究证实，腹腔镜下全子宫切除术患者术后下肢深静脉血栓的发生与年龄、肥胖、输血史及糖尿病等密切关联。本研究发现，D-二聚体水平高、血小板计数高、合并糖尿病、未进行术后物理抗凝治疗、术后卧床时间长、未进行腹横肌平面阻滞均为腹腔镜下全子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素，表明腹腔镜下全子宫切除术患者术后下肢深静脉血栓的发生受多种因素的影响，且不同的影响因素之间存在相关性，具体如下：（1）D-二聚体水平、血小板计数。D-二聚体水平可反映患者体内继发性纤溶状态，临床常用于评估下肢深静脉血栓的发生情况[14]；血小板在凝血过程中发挥重要作用，它与血液状态存在明显相关性[15]。（2）合并糖尿病：对于糖尿病患者，长期高血糖会对红细胞的变形造成严重的影响，导致它无法进行有效的集聚和解聚，造成血液难以在血管内流动，并对静脉血管壁造成不同程度的损伤，提高术后并发症的发生率[16]]。（3）术后物理抗凝治疗、术后卧床时间：术后抗凝治疗能促进局部血液循环，保证下肢血流通畅，有助于降低深静脉血栓的发生率；术后卧床时间是子宫切除术患者术后发生下肢深静脉血栓的危险因素，长期卧床休息能引起血流速度减缓，血管弹性降低，造成血小板计数升高及凝血活性增加，易导致血栓形成[17]]。（4）腹横肌平面阻滞：腹横肌平面阻滞能减轻患者切口疼痛感和围手术期应激反应。研究表明，在腹腔镜全子宫切除术中实施腹横肌平面阻滞可以缩短术后卧床时间、导尿管拔除时间、术后住院时间[18]。腹横肌平面阻滞能降低患者术后血栓形成、肺栓塞的发生率，舒张下肢血管，增加下肢静脉血流量，降低血小板活化程度，减轻应激反应对凝血的促进具有重要的意义[19]。因此，腹腔镜下全子宫切除术患者若无腹横肌平面阻滞禁忌证，建议实施腹横肌平面阻滞；术后应加强监测D-二聚体水平和血小板计数，尤其是对于合并糖尿病的患者，应强化术后物理抗凝治疗，尽可能缩短患者术后卧床时间，巩固手术效果，降低术后并发症的发生率。同时，术后可通过调整患者体位和进行间歇性充气加压装置干预降低静脉压，缓解下肢静脉血栓淤滞情况，从而改善患者的纤溶功能和凝血功能，降低血栓的发生率。通过间歇性充气加压装置周期性加压和减压的机械作用，使血流通过远端肢体深静脉系统，预防凝血因子聚集和黏附于血管，改善患者凝血功能，降低纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子水平，增强组织型纤维蛋白溶酶原活化素活性和血液纤溶系统的活性，改善患者的凝血功能。

综上所述，腹腔镜下全子宫切除术患者下肢深静脉血栓的发生率较高，影响因素较多，包括D-二聚体水平、血小板计数、合并糖尿病情况、术后物理抗凝治疗情况、术后卧床时间、腹横肌平面阻滞情况。全身麻醉复合腹横肌平面阻滞可降低腹腔镜下全子宫切除术患者术后下肢深静脉血栓的发生率，促进患者术后康复。