急性Stanford B型主动脉夹层患者术后支架远端主动脉负性重塑的影响因素分析及其预测指标△

杨 阳，杨 雍，刘纪宁，朱伦刚

电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院急诊科，四川 绵阳 621000

急性Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）是主动脉夹层的常见类型，指夹层起源于胸降主动脉，未逆行延伸累及升主动脉，但若累及主动脉弓，未累及升主动脉，通常也称之为B型，TBAD多由内膜动脉撕裂引起，使血液进入血管壁内膜下，将主动脉腔分为真腔和假腔，如果早期不积极控制血压、心率或血管内干预，病死率将超过50%[1]。腔内覆膜支架修复术是TBAD的标准治疗方法，创伤小，术后恢复快，有利于真腔扩张和假腔消退，但是部分患者术后因主动脉重塑不良，导致术后完全假腔血栓形成或新的动脉瘤形成，进而影响患者预后[2]。炎症在心血管疾病的发生和发展中起重要作用，炎症反应可活化血小板，高血小板计数与心血管疾病的30 d病死率有关[3]。血红蛋白是红细胞内运输氧的特殊蛋白，低血红蛋白水平与贫血以及心力衰竭患者全因死亡率有关[4]，血小板计数与血红蛋白比值（platelet to hemoglobin，PHR）综合反映血小板活化状态和贫血程度，是心血管疾病中一种新颖且易于获得的预后参数，研究显示，PHR升高与伴充血性心力衰竭的冠状动脉疾病患者的长期全因死亡风险增加相关[5]。PHR是否与TBAD术后支架远端主动脉负性重塑有关，能否成为急性TBAD预后标志物尚不清楚。因此，本研究旨在探讨PHR与急性TBAD术后支架远端主动脉负性重塑的关系，以期为其临床治疗、预后评估提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年2月至2021年2月电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院收治的急性TBAD患者的临床资料。纳入标准：胸腹部三维计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）提示为急性TBAD，并经术后证实符合《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》[6]主动脉夹层的诊断标准；接受胸主动脉内覆膜支架修复术；符合手术指征，即夹层破裂、四肢和靶器官灌注不良、持续或反复发作的顽固性疼痛、不受控制的高血压、内脏或下肢缺血、主动脉瘤直径＞6.0 mm；年龄18周岁以上。排除标准：马方综合征、非典型主动脉夹层（包括壁内血肿和穿透性动脉粥样硬化性溃疡）、Stanford A型主动脉夹层；术后出现Ⅰ型内漏或围手术期死亡；临床资料缺失、随访失联。根据纳入与排除标准，最终共纳入363例急性TBAD患者，术后定期随访1年，根据是否发生支架远端主动脉负性重塑将其分为重塑不良组（n=79）和重塑良好组（n=284）。

1.2 数据收集

收集两组患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病（高血压、2型糖尿病、心律失常）、入院时的收缩压和舒张压、既往介入手术史、其他手术史、胸降主动脉区破口、假腔持续通畅、支架覆盖胸降主动脉长度、假腔长度、覆盖支架数目以及实验室检查结果。采用LH750全自动血液分析仪检测血小板计数和血红蛋白，计算PHR。所有患者术后定期进行CTA检查，支架远端主动脉负性重塑指主动脉直径＞正常直径1.5倍或主动脉直径每年增长率＞10 mm[7]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归模型分析TBAD患者术后支架远端主动脉发生负性重塑的危险因素；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行诊断价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性TBAD患者术后支架远端发生主动脉负性重塑影响因素的单因素分析

重塑不良组患者年龄大于重塑良好组患者，既往介入手术史、其他手术史、胸降主动脉区破口、假腔持续通畅比例均高于重塑良好组患者，血小板计数、血红蛋白水平均低于重塑良好组患者，PHR高于重塑良好组患者，支架覆盖胸降主动脉长度、假腔长度均长于重塑良好组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者性别、基础疾病、吸烟史、饮酒史、入院时收缩压、入院时舒张压、覆盖支架数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 急性TBAD患者术后支架远端发生主动脉负性重塑影响因素的单因素分析

2.2 急性TBAD患者术后支架远端发生主动脉负性重塑影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、既往介入手术史比例、其他手术史比例、胸降主动脉区破口比例、假腔持续通畅比例、支架覆盖胸降主动脉长度、假腔长度、血小板计数、血红蛋白、PHR作为自变量，TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑情况作为因变量（否=0，是=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，胸降主动脉区破口、假腔持续通畅、PHR均是急性TBAD患者术后支架远端发生主动脉负性重塑的危险因素（P＜0.05），年龄、既往介入手术史、其他手术史、支架覆盖胸降主动脉长度、假腔长度、血小板计数、血红蛋白均不是急性TBAD患者术后支架远端发生主动脉负性重塑的危险因素（P＞0.05）。（表2）

表2 急性TBAD患者术后支架远端发生主动脉负性重塑影响因素的多因素分析

2.3 PHR预测急性TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑的价值分析

PHR预测急性TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑的AUC为0.904，高于血小板计数、血红蛋白的0.671、0.729。（表3、图1）

图1 PHR预测急性TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑的ROC曲线

表3 PHR预测急性TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑的效能

3 讨论

胸主动脉腔内修复术可修补撕裂入口，减轻真腔受压和灌注不良，消除假腔，降低主动脉夹层相关并发症发生率和病死率，成为急性TBAD手术治疗的首选。腔内修复术后主动脉重塑可促进假腔血栓形成并机化吸收，避免假腔持续扩张甚至破裂[8]，但是受主动脉壁结构异常、假腔持续存在、胸降主动脉区撕裂入口较多等影响，可能导致术后主动脉不良重塑，增加晚期主动脉事件和死亡风险[7,9]。

血小板在止血过程中发挥着重要作用，血小板被出血、损伤性刺激激活，活化血小板激活分泌凝血因子并与之相互作用，形成止血栓子[10]。研究显示，急性Stanford A型主动脉夹层患者血小板计数明显降低，且与术后3年内病死率增加相关[11]，TBAD血管内修复术后血小板计数降低与术后卒中、肢体缺血、急性肾损伤独立相关，是术后长期全因死亡率的独立预测因子[12]。TBAD患者通过假腔的血流激活血小板和凝血/纤溶系统阻止假腔血栓的形成，而血小板活化可激活附着的白细胞，促使其释放促炎性介质激活内皮细胞，应对缺血再灌注损伤，其可引起血小板的过度消耗，导致血小板计数下降[13]。本研究结果显示，重塑不良组患者血小板计数低于重塑良好组患者，表明血小板计数降低与急性TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑有关。TBAD病理特征为血管平滑肌细胞丢失、细胞外基质积降解、胶原蛋白合成增加和异常沉积、主动脉纤维化，血小板α颗粒中有血小板衍生生长因子（platelet derived growth factor，PDGF），血小板过度活化和消耗可释放大量PDGF，其可诱导巨噬细胞、成纤维细胞向创伤部位聚集，促使血管平滑肌细胞中胶原沉积，破坏细胞外基质稳态，增加主动脉壁的僵硬度，导致主动脉顺应性受损[14]，不利于术后假腔缩减和假腔血栓机化吸收，从而导致重塑不良。

研究表明，慢性贫血可诱发心室重塑和心功能不全，增加心血管疾病发生或死亡的风险[15-16]，较低的血红蛋白浓度与接受腔内覆膜支架修复术的TBAD患者长期不良事件有关，血红蛋白水平可作为TBAD患者预后预测指标[17]。本研究结果显示，重塑不良组患者血红蛋白水平低于重塑良好组患者，提示血红蛋白缺乏可能与TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑有关。研究表明，血管重塑不良与应对机械和炎症损伤、流量变化和张力改变时血管壁成分结构改变有关，严重贫血会导致机体缺氧，诱导血管舒张和一氧化氮活性增强，导致血管阻力降低和血管扩张、后负荷减少，随着心脏后负荷减少，静脉回流（前负荷）和左心室充盈增加，导致左心室舒张末期容积增加并维持高水平的每搏输出量，心排血量增加促使大动脉重塑，即动脉管腔扩大和代偿性动脉内膜中层厚度增加，动脉重塑将导致收缩压增加[18]，动脉管壁机械应力增加和顺应性降低，引起动脉硬化，最终引起重塑不良。

PHR综合反映血小板计数与血红蛋白水平，是心血管疾病中一种新颖且易于获得的预后参数[5]，PHR增高与经皮冠状动脉介入治疗患者长期不良结局有关[19]。本研究结果显示，重塑不良组患者PHR高于重塑良好组患者，PHR是TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑的危险因素，且PHR预测急性TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑的AUC高于血小板计数和血红蛋白，表明PHR与急性TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑有着更为密切的关系，可更准确地反映急性TBAD患者术后情况。

综上所述，高PHR与急性TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑有关，可作为预测TBAD患者术后支架远端主动脉负性重塑结果的指标，较单独血小板计数和血红蛋白更有临床价值和意义。