标准化管理模式对脑卒中重症手术患者重症监护室住院期间下肢深静脉血栓的预防价值△

李 星，汪明灯，程静娟，陆小良，陆玉长

1 南京大学医学院附属苏州医院重症医学科，江苏 苏州 215010

2 南京大学医学院附属苏州医院介入血管外科，江苏 苏州 215010

脑卒中是危害人类生命健康的主要疾病之一，常导致患者肢体残疾甚至死亡[1]。据报道，2019年，中国居民脑血管病粗病死率为149.56/100 000，占总死亡人数的22.17%。在所有死亡原因中，脑血管病位列死因顺位的第3位[2]。脑卒中可分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，以后者为主[3]。部分患者经过药物保守治疗或血管内介入治疗即可达到稳定或改善病情的目的，改善了预后[4]，但也有部分患者由于出血或缺血的部位关键、出血量大、缺血脑组织范围广、脑水肿严重而危及生命，需要进行手术治疗，且术后均需住重症监护室（intensive care unit，ICU）继续观察[5]，这些患者常合并不同程度的意识障碍、肢体偏瘫，ICU住院期间常发生下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）[6]。下肢DVT是重症患者住院期间常见的并发症之一，发生率为8.43%～56.47%[7]，可导致患者局部软组织肿胀、疼痛，甚至存在继发肺栓塞的风险[8]，一旦发生肺栓塞，可进一步加重病情，甚至导致急性肺动脉高压、右心衰竭、呼吸衰竭和猝死[9]，因此，临床中对下肢DVT发生的风险预测和预防均较为重视。血液淤滞、存在凝血倾向和内皮损伤是静脉血栓形成的主要机制。目前，下肢DVT的预防策略包括药物性预防和物理性预防[10-11]。各种预防措施仅针对静脉血栓形成的单一机制，而下肢DVT形成是一个综合作用、逐渐连续的过程。本研究通过一系列标准化管理措施对下肢DVT进行系统、连续的预防，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019—2022年于南京大学医学院附属苏州医院收治的脑卒中重症手术患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次发生脑卒中；（3）在入住ICU之前未发生下肢DVT；（4）ICU住院时间≥24 h；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并凝血功能障碍；（3）合并下肢创伤；（4）住院前3个月内接受过下肢手术；（5）合并自身免疫性疾病。根据纳入、排除标准，最终共纳入137例脑卒中重症手术患者，按照是否接受了标准化管理模式将患者分为标准化组（n=72）和对照组（n=65）。两组患者的年龄、性别、吸烟史等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者在术后入住ICU后，由主管医师的医护团队根据患者的病情制定诊疗、照护方案，主要的诊疗照护措施包括监测患者的生命体征变化、抗感染、辅助呼吸、减轻脑水肿、定时翻身拍背、抬高双下肢，部分患者接受低分子肝素抗凝治疗、穿弹力袜等干预。标准化组患者入住ICU时均通过Caprini血栓风险评估模型评估静脉血栓形成风险，并评估潜在出血风险，根据评估结果给予多种方式联合的预防措施，包括皮下注射低分子肝素（每日1次，每次5 000 U）、穿弹力袜、抬高双下肢、按摩双下肢等干预措施。

1.3 下肢DVT的诊断

所有患者在转出ICU时均检测D-二聚体水平，若D-二聚体水平升高（＞500 μg/L），则进行下肢深静脉超声检查，观察是否有下肢DVT的影像学表现[12]。部分患者住ICU期间若出现下肢肿胀的症状，则随时检测D-二聚体。

1.4 观察指标

比较两组患者的主要病情、治疗措施、ICU住院期间并发症（下肢DVT、感染、出血）的发生情况及死亡情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要病情及治疗措施的比较

标准化组患者的静脉血栓形成风险均为中危以上。两组患者的脑卒中类型、Glasgow评分、手术方式及呼吸机使用情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。标准化组患者皮下注射低分子肝素、穿弹力袜的比例均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者主要病情及治疗措施的比较

2.2 住院结局的比较

在ICU住院期间，标准化组共2例患者发生下肢DVT，其中1例患者由于右下肢肿胀而检测出下肢DVT；对照组共9例患者发生下肢DVT，其中2例患者因左下肢肿胀而检测出下肢DVT。标准化组患者下肢DVT的发生率为2.8%（2/72），低于对照组患者的13.8%（9/65），差异有统计学意义（P＜0.05）。在ICU住院期间，标准化组患者感染、出血、死亡的发生率分别为15.3%（11/72）、12.5%（9/72）、6.9%（5/72），对照组患者分别为18.5%（12/65）、7.7%（5/65）、13.8%（9/65），两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未发生肺栓塞。（表3）

表3 两组患者住院结局的比较[n（%）]

3 讨论

脑卒中重症手术患者在ICU住院期间基本为绝对卧床状态，导致下肢静脉血液相对淤滞，容易形成下肢DVT，从而导致病情进一步恶化、复杂化，需要积极预防。本研究中，标准化组患者接受了标准化管理模式，有效降低了下肢DVT的发生风险，同时没有增加感染、出血等并发症及住院病死的风险。

重症脑卒中患者容易发生下肢DVT。沈晓芳等[13]的研究共纳入了488例脑卒中急性期（发病14 d内）患者，其中，15.8%（77/488）的患者发生下肢DVT。李巍等[14]的研究观察了老年住院患者脑卒中后下肢DVT形成的发生情况，下肢DVT的发生率为10%（20/200）。张立等[15]的研究收集了172例急性脑卒中重度瘫痪患者的临床资料，其中，入住神经科重症监护病房后下肢深静脉血栓形成的发生率达34.9%（60/172）。虽然不同研究中脑卒中患者下肢DVT的发生率不同，但均提示下肢DVT并不少见。既往的研究观察了多种策略对脑卒中患者发生下肢DVT的预防价值。周立红等[16]的研究与间歇性充气挤压泵中的小腿-大腿静脉模式相比，间歇性充气挤压泵中的小腿-足底静脉模式能够更有效地改善脑卒中患者下肢血液循环及高凝状态，有效预防下肢DVT的发生，并延长下肢DVT的发生时间，减少皮肤并发症的发生。朱娥和杨莹[17]的研究观察了通窍活血汤加味方定向透药疗法配合循经推拿对脑卒中患者下肢DVT的预防效果，结果显示，观察组患者下肢DVT的发生率为2.2%（1/45），低于对照组患者的11.1%（5/45），差异有统计学意义（P＜0.05）。王焕焕和杨延庆[18]的研究观察了疏血通注射液对神经危重症缺血性脑卒中患者肢体DVT形成的预防作用，结果显示，研究组患者的下肢DVT发生率为16.2%（11/68），低于对照组患者的42.6%（29/68），差异有统计学意义。本研究采用标准化管理模式，此模式不局限于单一针对下肢DVT的预防措施，而是在患者入住ICU时通过Caprini评分先了解患者发生DVT的风险，根据风险优先考虑使用低分子肝素进行抗凝治疗，若患者存在较大的出血风险，则不使用低分子肝素，而是强化其他预防措施，包括穿弹力袜、抬高下肢、按摩下肢等。另外，即使患者使用低分子肝素进行治疗，也积极使用穿弹力袜等物理措施，并且所采取的这些措施会贯穿ICU住院期间的全程。间歇性气压治疗每天实际治疗的时间有限，在治疗时可能有明显效果，但每天没有治疗的时间更长[19-20]。标准化管理模式则是以风险评估为前提，以低分子肝素治疗为主，辅以其他物理治疗措施。低分子肝素已被明确证明对下肢DVT具有良好的预防作用，每日1次的剂量基本可达到维持1 d的抗凝效果，对大部分患者具有安全性和方便性[21]。患者可长时间穿弹力袜，基本没有明显并发症，但可能因影响个别患者建立输液通道而不适用；按摩和抬高下肢均可在一定程度上促进下肢静脉血液回流。标准化管理模式既可以对下肢DVT达到最大程度的预防作用，又不会增加相关并发症。

综上所述，标准化管理模式可以较大程度地降低脑卒中重症手术患者ICU住院期间下肢DVT的发生风险，并具有较高的安全性，值得临床推广。