3D腹腔镜肾盂成形联合超声引导下输尿管软镜碎石取石术治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石的有效性及安全性

刘 赛,张军晖,周晓光,孙泽家,宋黎明

(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科,首都医科大学泌尿外科研究所,北京 100020)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)作为泌尿系统常见的一种发育异常,常引起肾盂内尿液无法蠕动至输尿管造成梗阻,其中约1/5的患者合并肾结石[1]。虽然UPJO合并泌尿系结石的治疗策略仍存在争议,但是已有医生尝试使用腹腔镜肾盂成形术联合内镜进行治疗[2]。考虑术中定位结石存在困难,有研究提示术中介入超声可以辅助手术操作[3],但目前尚无应用术中介入超声辅助手术治疗UPJO合并肾结石的报道。本文回顾性收集首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科行3D腹腔镜肾盂成形联合超声引导下输尿管软镜碎石取石术(3-dimensional laparoscopic pyeloplasty and ultrasound-guided flexible ureteroscopy lithotripsy,3DLP-UGFURL)患者的临床资料,评价该术式的有效性和安全性,为UPJO合并肾结石患者的治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科2017年12月-2022年7月诊治的UPJO合并肾结石患者共29例资料,其中男性23例,女性6例;年龄18～51岁,平均(35.3±13.6)岁;左侧20例,右侧9例,均为单侧发病,其中合并马蹄肾1例;体质量指数19.5～28.4,平均23.6±3.9;肾盂或肾盏多发结石16例、肾盂单发结石5例、肾上盏单发结石5例、肾中盏单发结石1例、肾下盏单发结石2例;结石最大径0.4～2.3 cm,平均(1.2±0.6)cm;轻度肾积水2例、中度肾积水19例、重度肾积水8例。美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级平均在2(1～3)级。术后1月行腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)或泌尿系计算机断层扫描(computed tomography,CT),无结石残留或结石最大径≤0.4 cm定义为结石清除。对围手术期和随访资料进行收集和分析。随访时间平均22(14～36)个月,门诊就诊患者通过泌尿系超声随访,其余患者通过电话随访。

1.2 手术方法常规全身麻醉后取斜仰卧位,均采用经腹腔入路,于脐水平患侧旁开2横指留置10 mm套管作观察孔,建立气腹,压力为14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),3D腹腔镜直视下于患侧锁骨中线12肋缘下1横指和腋前线12肋缘下1横指留置12 mm套管各1枚。打开结肠旁沟处腹膜,游离并打开肝结肠韧带或脾结肠韧带,结肠翻开后继续游离并暴露肾盂、肾盂输尿管连接部和上段输尿管,使用冷刀剪开肾盂,切口约1 cm。使用抓钳抓取可视范围内结石,经由套管置入输尿管软镜,在腹腔镜抓钳辅助下,利用输尿管软镜根据术前CT提示探查并寻找肾盂、肾盏内结石,必要时可在钬激光碎块化碎石后使用套石篮套取结石。经由套管置入介入超声探头扫描肾脏,寻找、定位并再次利用输尿管软镜取净移位或残余结石。裁剪过度扩张的肾盂壁,并纵行剖开狭窄的肾盂输尿管连接部和近肾盂端输尿管。使用4-0可吸收线缝合肾盂最低点和输尿管剖开最低点,放置输尿管支架管后,连续缝合肾盂与输尿管前壁及后壁。常规留置引流管后术毕(图1)。

2 结 果

29例患者手术均获得成功,其中3D腹腔镜肾盂成形术(3-dimensional laparoscopic pyeloplasty,3DLP)手术时间为60～100 min,平均(84.2±15.4)min;超声引导下输尿管软镜碎石术(ultrasound-guided flexible ureteroscopy lithotripsy,UGFURL)手术时间为30～60 min,平均(42.8±15.7)min;出血量为20～50 mL,平均(36.9±13.6)mL。引流管留置时间为2～7 d,平均(3.6±1.6)d。尿管留置时间和术后住院时间为6～9 d,平均为(6.8±1.2)d;术后1个月清石率为92.7%～100.0%,平均97.4%;输尿管支架管留置时间为2～3个月,平均2.7个月。

随访时间为 2～44个月,平均(24.5±10.0)个月。共出现45例次并发症,均为Clavien-Dindo 1级,包括肉眼血尿20例,大量饮水后逐渐缓解;下尿路症状13例,拔除尿管后症状缓解,尿管和输尿管支架管拔除后症状消失;腰痛6例,应用解热镇痛类药物后症状缓解,输尿管支架管拔除后症状消失;发热3例,升级抗生素后体温恢复正常;2例术后肾结石复发,运动并且大量饮水后结石自行排出;1例术后出现呕吐,自行缓解。随访期间内,未见输尿管狭窄复发病例。

3 讨 论

UPJO合并肾结石的传统治疗方式是开放肾盂成形联合肾盂切开取石术,然而因为开放手术创伤较大,并且难以寻找和定位肾盂肾盏内结石,所以该术式的应用已经逐渐减少[4]。随着腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、经皮肾镜和输尿管软镜等微创技术的逐渐成熟,多镜联合治疗UPJO合并肾结石的报道逐渐增多[2,5]。

3D腹腔镜可以通过增强术者立体视觉提高手术的精确度,减少术中损伤和并发症发生率[6]。术中介入超声检查前无需准备,检查中无射线,并且能够避免骨骼软组织等图像衰减,可以提供术中实时的图像信息,是理想的术中影像学手段[3]。得益于技术的进步,输尿管软镜拥有较高的碎石效率和安全性,现在已经广泛应用于泌尿系结石的治疗中[7]。相较于肾镜,输尿管软镜具有微创、长度较长和灵活性较高的优势;膀胱软镜在国内医院的普及程度不及输尿管软镜,并且在长度上不具优势。笔者认为,由于输尿管软镜较长的柔软镜体,以及常规操作时需要输尿管等组织的支撑,使得手术操作存在一定难度,而在3D腹腔镜视野下,可借助抓钳等帮助操作,可以显著降低输尿管软镜的操作难度。荟萃分析显示：经腹腔途径入路与经后腹腔入路相比,恢复饮食和拔除引流管时间更短,开放中转发生率更高;两者手术成功率、手术时间和并发症发生率等差异不具有统计学意义[8]。笔者认为,经腹腔途径入路,术者操作空间较大,有利于肾盂成形术的操作,并且由于输尿管软镜操作时灌注液可能外溢,腹膜的吸收能力可在一定程度上降低腹腔感染的风险。并且对于肥胖患者,经腹腔途径操作难度低于后腹腔入路,而经后腹腔入路,手术操作更为直接,可避免打扰腹腔内脏器,在抓取特定位置结石时有其优点。

本研究首次提出并汇报3DLP-UGFURL治疗UPJO合并肾结石的临床资料。既往曾有同期处理UPJO合并肾结石的报道,术式各有优劣[9-12]。相比于无术中介入超声引导的手术,3DLP-UGFURL手术时间较短,出血量和引流管留置时间相似;尿管留置时间和术后住院时间稍长。相比其他多镜联合手术,本术式具有以下优势：腹腔镜肾盂成型+腹腔镜/输尿管软镜取石同期治疗UPJO和肾结石均成功,避免二次手术,减少了患者痛苦和手术费用。术前影像学检查可提供集合系统积水和结石的信息,但是术中操作可能造成结石移位,或当结石角度过大造成输尿管软镜无法碎石或取石时,术中介入超声定位并寻找移位或残余结石,引导腹腔镜调整肾脏位置或输尿管软镜选择利于操作的套管碎石取石,可以在缩短手术时间的同时减少冲洗液灌注,降低术中和术后感染风险,并且在一定程度上降低了二期手术的发生率。必要时充分游离肾脏,以利于介入超声的使用和肾脏位置的调整。

3DLP-UGFURL安全有效,不增加操作难度,利于初学者开展。值得注意的是,术中应尽量减少输尿管软镜操作时冲洗液外溢,降低腹腔感染的风险。围术期对于感染的控制应予充分重视,腹腔镜辅助操作时,提起拟裁剪的肾盂壁,可以减少冲洗液外溢,并利于充盈集合系统,便于软镜操作。

综上所述,3DLP-UGFURL可以安全有效地治疗UPJO合并肾结石,但本研究为回顾性分析,样本量较小和随访时间较短等因素降低了本研究的证据等级,后续仍需要多中心、较大样本量的长期随访研究提供更多的临床依据。