鸡尾酒疗法在初次人工全髋关节置换术中有效性的对照研究

邹 飏 李 浩 翁土军 双 峰(通信作者) 周江军 刘继春

( 1 南昌大学第一附属医院高新医院, 江西 南昌 330096 ; 2 中国人民解放军联勤保障部队第九2八医院; 3 中国人民解放军总医院第四医学中心)

随着社会的发展,医学技术的进步,不可避免的社会人口老龄化趋势,造成如今因各种原因(老年性股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死及髋关节骨关节炎)所致髋关节疾病不断增加[1]。 同时,随着人们对生活品质的要求不断提高,外科手术的疗效可以使病人更快的恢复到正常的生活状态,因此,选择手术的患者的数量也在不断增长。 并且,全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)手术技术的不断发展,围术期技术的进步,手术后可恢复髋关节功能和稳定性,减轻髋关节活动的疼痛,并能实现早期下地活动,以避免因长期卧床导致的各种并发症,比如下肢静脉血栓形成、皮肤长期受压形成的褥疮以及肺部感染等,明确改善了患者生活质量,逐步被患者接受,成为治疗髋关节疾病终末手术方式。 虽然人工全髋关节置换手术是如今最成熟的人体关节置换手术,但不可否认的是,术中截骨及松解部分软组织,造成的损伤较大,术中出血较多,术后疼痛明显,隐性失血增加[2],很多患者因此而惧怕手术。 围术期管理是THA 不得不面对的治疗关键,在术后早期进行有效的疼痛控制,降低术后出血量,降低同种异体输血的需求,有利于早期进行功能锻炼,预防术后并发症[3]。 丹麦Kehlet[4]研究认为,单一的干预措施无法解决加快病人术后恢复的普遍问题,所以他建议采取多模式,多学科协作,降低病人对手术的应激反应,从而促进病人的恢复,然后,加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的产生,在围术期采取了许多经循证医学证明是行之有效的措施,从而减少了手术的应激反应和并发症的发生,从而帮助病人迅速恢复。 现今,随着关节置换手术的增加,关节外科医生更加注重如何使患者快速康复,加速康复外科理念在关节手术中也获得了最大化发展。 Jones[5]等的研究显示,采用加速康复外科理念进行关节置换的病人,其术后对手术的满意程度和生存质量都优于传统关节置换组。 在THA 手术后,进行有效的疼痛管理,可以更好地早期恢复功能,而且可以降低慢性疼痛的发生率[6]。 围术期镇痛疗法颇多,口服、肌注、静滴各类消炎镇痛药物或自控硬膜外镇痛泵镇痛,均有一定程度的镇痛效果,然而其存在恶心、呕吐及呼吸抑制等各种副反应,并且超过一半的术后疼痛管理效果并不成功有效[7]。 如何减少此类镇痛药物剂量及浓度,是临床工作的重点。多模式镇痛是目前临床上最有效的止痛方式,它可以将2 种或2 种以上的止痛药和/或治疗方式联合起来,提高止痛效果,减少单一用药的剂量和副作用,缩短药物的生效时间,延长止痛时间[3,8]。 鸡尾酒疗法即局部浸润麻醉,是一种有效的多模式镇痛方式,即将一定配比的几种或多种混合药物局部注射于关节周围软组织。 由KERR[9]首次报道,并将此方法应用于髋膝关节置换患者的术后镇痛,超过66%效果明显并证实其安全性。 其后长期应用于全膝关节置换,能有效控制术后膝关节疼痛和其他不良反应,促进病人快速恢复[10]。 朱剑熹[11]等文献分析研究表明,鸡尾酒疗法可明显减轻THA 患者术后活动的疼痛,有效降低术后并发症和缩短住院时间。鸡尾酒疗法相对于其他的镇痛方式具有优势,具体表现在可根据患者受伤部位直视给药,操作简便,增加了注药的精准度和疗效,并且减少了常规镇痛药物药量的使用,降低药物的不良反应,对关节置换术后的康复有重要意义[12]。 虽然已经有大量的研究证明了鸡尾酒疗法在关节置换术中的疗效和安全性,但是不同的研究中,具有不同的配伍方案和不同的药物剂量,并没有被普遍认可的最佳配伍方案[13]。 围术期有多种方式用来减少术中失血,如术前自体血储存、术中自体血回输、低血压麻醉或急性等容性血液稀释等方法。 研究证实,氨甲环酸(tranexamic acid,TXA ) 多次静脉使用可有效减少患者手术总失血量、外渗在组织间隙和积留在手术部位的血液、以及由于溶血作用所引起的血红蛋白丢失等,并且不增加静脉血栓或血栓栓塞的发生率,减少病人的输血需求[14-16]。 鸡尾酒疗法中常使用的罗哌卡因,能够与多种药物(激素、肾上腺素、非类固醇类等)配伍使用,进行局部注射,并且对减轻术后疼痛、出血有确切的疗效[17-18]。 为了研究出最佳的鸡尾酒疗法配伍方案,使其不仅有减轻组织的炎症反应以及镇痛的效果,而且达到减少失血的目的。因此,在2020 年12 月—2021 年12 月,本研究团队进行了在单侧后外侧入路初次THA 手术中鸡尾酒疗法优化的前瞻性随机对照研究,期望为该项安全、有效的止痛方式提供了理论基础。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取我院2020 年12 月—2021 年12 月拟行初次人工全髋关节置换手术的患者48 例,用数字表法随机分为观察组和对照组,每组各24 例。 观察组(n= 24):男性14 例,女性10 例;平均年龄66.4 岁;髋关节骨关节炎6 例,股骨头坏死8 例,股骨颈骨折10 例。 对照组(n=24):男性16 例,女性8 例;平均年龄64.2 岁;髋关节骨节炎8 例,股骨头坏死8 例,股骨颈骨折8 例。 2 组基线资料比较(年龄、性别、身高、体质量,以及体质量指数(BMI=体质量/身高2),符合入组疾病种类(股骨头坏死:ONFH,股骨颈骨折:FNF,骨关节炎:OA )。 见表1。(1) 纳入标准:初次单侧行后外侧入路的人工全髋关节置换术患者;术前凝血功能和肝肾功能指标无异常;术前双下肢静脉彩超无血栓等血管异常;签署参与临床研究知情同意书。 ( 2 )排除标准:有静脉血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死或冠心病病史者;服用抗凝类药物停药＜7 天者;对药物(氨甲环酸、罗哌卡因、醋酸曲安奈德、肾上腺素、氟比洛芬酯、芬太尼)过敏或有使用禁忌者;术前纤溶指标异常者( FDP＞5 mg / L 或D-二聚体＞1.0 mg / L );术前C 反应蛋白＞20 mg/L;高风险的血栓患者(例如房颤、心脏起搏器及支架植入术后);术后有严重并发症患者;患者因各种原因不能回院随访者;精神系统疾病及无法完成视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)者。

表1 2 组基线资料比较(,n=24)

表1 2 组基线资料比较(,n=24)

组别性别(男/女)年龄(岁)体质量指数(kg/m2) 病种(ONFH/FNF/OA)引流量(mL)观察组14/1066.4 ±8.223.2 ±2.16/8/10286 ±101对照组16/864.2 ±6.424.2 ±1.98/8/8328 ±110 χ2/t0.0960.3250.6690.4520.226 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

1.2 方法

术前准备:入院后,患者均详细了解了全髋关节置换手术治疗过程和术后详细的康复训练计划,所有患者均于术前接受疼痛评估教育,确保患者的血压和血糖在合适范围内,然后依据不同的手术进程和顺序进行个体化管理,术前24 小时正常饮食,术前8—12 小时进食适量稀饭、馒头。 手术方法:入组患者的手术均由同一手术团队完成,采用腰椎和硬膜外联合麻醉方式。 所有植入的全髋关节置换假体均为美国捷迈公司生产的生物型假体。 手术前30 分钟静脉滴完抗生素及氨甲环酸20 mg/kg,手术采用常规的髋关节后外侧入路、生物型髋关节假体完成,髋关节囊进行缝合,封闭切口,按不同研究分组实施手术切口和切口的关节囊局部浸润止痛。 观察组为切口及关节囊关闭前注射生理盐水100 mL+肾上腺素0.1 mL+氨甲环酸1 g+罗哌卡因75 mg+醋酸曲安奈德10 mg +氟比洛芬酯50 mg +芬太尼0.05 mg 进行浸润;对照组为缝皮前切口周围局部浸润注射生理盐水100 mL。 术区常规放置引流管1 根。 术后治疗:患者在麻醉清醒,返回病房后,逐渐增加饮水,无呛咳后再逐步过渡到进食状态,2 组患者均使用静脉患者自控式镇痛泵。 术后常规口服NSAIDS 类药物镇痛。 血栓的防治措施主要是通过物理预防(主动屈伸下肢关节+被动关节松动训练)结合药物(低分子肝素),术后在条件允许的情况下尽早进行髋关节屈曲和外展功能锻炼,术后1 天可以下床自主行走。 出院标准是患者髋关节外展达30 °,并且能主动屈曲达到90 °。 入组患者均需要在手术后2 周进行跟踪随访。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)手术前后1 天和2 天血红蛋白的变化。 以血红蛋白之差为基础,计算最大血红蛋白降低值。 (2)围术期出血总量。 术前、术后1、2天失血。 (3) 视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS)。 手术前、手术后当天以及术后第1、2 天进行髋关节活动。 (4)评估患者出院时关节活动度。

1.4 统计学分析

统计数据用SPSS21.0 进行分析,2 组的计量数据采用两独立样本资料的t检验,计数数据采用卡方(χ2)检验,检验水准ɑ 取双侧0.05,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术中、术后基本情况

48 例患者在手术过程中,无患者出现脂肪栓塞、低血压休克及呼吸心跳停止等并发症,各项指标均平稳,安全返回病房。 入组患者平均住院天数为(10.40 ±2.01)天,无术后感染发生。

2.2 2 组围术期及术后随访指标比较

2 组患者在手术时间、最大血红蛋白下降值、总失血量无统计学差异(P＞0.05 )。 见表2。

表2 2 组围术期及术后随访指标比较(,n=24)

表2 2 组围术期及术后随访指标比较(,n=24)

组别最大血红蛋白下降值总失血量(mL)手术时间(min)观察组24.6 ±7.4568.8 ±205.762.2 ±20.1对照组22.5 ±8.0544.6 ±199.161.8 ±18.2 t0.3750.4260.196 P＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 2 组围术期VAS 疼痛评分比较

2 组术前VAS 疼痛评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)、根据设计好术后的各时间点进行手术侧髋关节活动时的VAS 疼痛评分比较,差异有统计学意义(P＜0.05 )。 见表3。

表3 2 组围术期VAS 疼痛评分比较(,分,n=24)

表3 2 组围术期VAS 疼痛评分比较(,分,n=24)

组别术前术后术后1 天术后2 天观察组 5.5 ±1.61.4 ±0.71.3 ±0.81.3 ±0.5对照组 5.6 ±1.72.6 ±1.22.5 ±1.02.2 ±0.8 t0.3750.0010.0020.002 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 2 组屈曲、外展活动度比较

2 组病人出院评估时,观察组在髋关节主动屈曲达到平均90 °和外展角度达40 °的情况下有明显的疼痛限制,而对照组的患者疼痛受限平均为70 °和30 °。 结果表明,2 组间的统计学差异有统计学意义,病人的主观满意度有显著提高。 见表4。

表4 2 组屈曲、外展活动度比较(, °,n=24)

表4 2 组屈曲、外展活动度比较(, °,n=24)

组别屈曲外展观察组90.2 ±3.636.2 ±5.7对照组78.8 ±5.730.1 ±2.2 t 0.0020.001 P＜0.05＜0.05

3 讨论

疼痛目前已经被国际公认为人体的第5 大生命体征,强烈的疼痛感不仅能够影响到人体的不同组织器官的正常功能,包括心血管、呼吸、消化系统等,而且对于精神心理健康也有损害,对围术期造成不可估量的影响,直接决定患者能否快速康复及早期出院。 手术带来的急性疼痛多在术后1 周内,其带来的感觉不适,不仅使患者身体遭受痛苦,其给与病理生理均多危害。 急性疼痛若不能有效控制,容易转化成慢性疼痛,对患者产生身心的折磨,严重影响患者后期的康复和生活。 为了达到更好的镇痛效果,通过不同途径阻断疼痛神经的敏感性,使用的给药方式可以有口服、局部浸润或静脉滴注等给药,多种止痛药物联合应用即多模式镇痛方式。 术中罗哌卡因溶液混合相应比例醋酸曲安奈德局部注射联合抑制炎症反应,同时术后口服NSAIDs 药物及微量自控式镇痛泵的多模式疼痛管理模式,不仅显著减轻了麻醉效果消失后的疼痛感,而且缩短患者的康复时间,病人的自主满意度逐渐增加[18-20]。 在骨科大手术围术期,采取纠正贫血、规范手术操作和围术期静脉注射氨甲环酸(TXA)等方法,可以显著减少围术期出血和输血率的发生[21-22]。 肾上腺素具有收缩血管的功能,可减轻局部麻药的毒性,延缓药物的吸收,并能使麻醉持续更长[23-24]。 多模式镇痛方案治疗已经被许多专家认可并应用指导临床工作数十年[25-28],仍然有一些关于行关节置换术的问题无法得到更好的优化,包括了术后疼痛、出血多以及能否早期进行康复功能锻炼等。 为了使患者早日康复,我们需要寻找更好的治疗方案,而鸡尾酒疗法是一个很有前景的项目。

鸡尾酒疗法的配伍方法很多,常见的有氨甲环酸、罗哌卡因、复方倍他米松、肾上腺素、吗啡等。 许多研究显示,采用鸡尾酒疗法可以显著地减少术后的痛苦和不良反应,节约了经济费用,对病人的早期功能锻炼和身心恢复都是有益的。 目前国内和国际上对鸡尾酒疗法的配方用量还没有一个统一的标准。 氨甲环酸是THA 围术期常用的止血药,应用于关节腔的局部注射可以最大限度地促进术后伤口的吸收[29]。 罗哌卡因是近些年的一种新型局部麻醉药,其心血管、神经毒性较轻微,同时拥有良好的镇痛效果[30]。 肾上腺素联合氨甲环酸能明显降低患者THA 的出血风险,但不会使血栓发生的风险升高[31]。 复方倍他米松是一种含有倍他米松磷酸钠和二丙酸倍他米松的复合制剂,研究证实其能减少炎性因子的释放和传递,同时还能清除组织代谢产物及破坏碎片,促进关节液的回流,改善关节腔内环境,从而达到有效地缓解髋关节置换术后的早期疼痛的目的[32]。 氟比洛芬酯注射液由脂微球和氟比洛芬酯组成,起效快,具有良好的抗炎镇痛效果,既往研究常用与鸡尾酒疗法配合静脉滴注使用[33]。芬太尼属于传统阿片类镇痛药物,镇痛效果强烈,然而会有恶心、呕吐甚至呼吸抑制等副反应发生,局部用药疗效并不明确。 在本次的研究中,作者采用鸡尾酒疗法的主要药物包括氨甲环酸、肾上腺素、醋酸曲安奈德、罗哌卡因、氟比洛芬酯及芬太尼。 通过观察术后VAS 疼痛评分,与对照组相比,发现术中使用鸡尾酒疗法(氨甲环酸+罗哌卡因+醋酸曲安奈德+肾上腺素+氟比洛芬酯+芬太尼的局部浸润止痛方案)的入组患者,手术后止痛效果更好,关节活动度更好,不良反应发生率也更少。 因此,研究表明,作者选择的鸡尾酒疗法(氨甲环酸+罗哌卡因+醋酸曲安奈德+肾上腺素+氟比洛芬酯+芬太尼)是一种非常安全、有效的治疗方法,通过局部浸润止痛来减轻THA 术后早期疼痛,降低老年病人对阿片类药物的依赖,有利于高龄病人在术后早期恢复的情况下,避免THA 手术后出现的严重并发症。 本研究是一项前瞻性、随机、双盲对照研究,其缺点在于:(1)本研究样本数量没有严格估计,样本数量不多;(2)本研究未对各种药物剂量做最佳预估,同时因药物种类繁多,干扰因素增加;(3) THA 病人的术后追踪随访期短,而且评价其安全性常常要达到术后3 个月左右的时间;(4) 本研究对患者中长期副反应缺乏比照。 本文提出局部浸润鸡尾酒疗法(氨甲环酸+醋酸曲安奈德+ 肾上腺素+ 氟比洛芬酯+ 芬太尼)是一种安全、有效的治疗方法,不仅能够减少高龄患者术后的不良反应,而且减轻了因疼痛带来的痛苦。 但THA 术中使用鸡尾酒疗法的最佳配伍方案还需进一步的研究探讨。