颈前路ACDF 联合ACCF 与颈后路椎管成形治疗脊髓型颈椎病的临床对比研究

沈壮迎

( 山东省日照市莒县人民医院, 山东 莒县 276500 )

脊髓型颈椎病在临床上较为常见,这种疾病所指的是颈椎椎骨间连接病变,进而导致患者脊髓出现缺血或者受压而引发的脊髓功能障碍[1],这种疾病在发生时患者表现为隐匿性和进行性发展,在患者发病后,临床症状主要包括下肢麻木、僵硬和疼痛等,会对患者的日常生活和运动功能产生直接的影响。 在对患者进行临床治疗时[2],医务人员所选择的手术治疗是保证患者康复的关键手术治疗,能够有助于改善患者的神经功能,并减少患者脊髓出现的不可逆损伤,因此建议患者越早接受手术治疗,恢复的效果越理想[3]。 颈椎疾病的传统外科方法是采用前、后2 条径路行颈椎外科治疗。 根据临床相关实验表明,颈前路以及颈后路等手术治疗都可以获得很好的治疗效果。 包括:采用前路法,可缓解患者椎间盘的退行性改变、骨赘的增生和后纵韧带的肥大,以消除颈部的脊髓压力。 在此基础上,临床科研人员提出了一种新的治疗方案,即扩大椎管,重建椎管,重新塑造正常的椎管形态,进而让患者能够恢复正常的日常生活。 然而,脊髓型颈椎病的治疗采用前径路方法,往往会露出较长的脊椎,而且颈椎部位的解剖的血管关系错综复杂,在操作过程中,会引起气管食管周边的软组织损伤,从而导致患者吞咽困难、声音嘶哑和慢性食管损伤。 传统的颈前路椎管减压和闭锁(ACDF)、颈前路椎体次全切除(ACCF)和颈前路分段混合节段松解复位(ACHDF)是目前临床上最常用的一种治疗方法。 在颈后路的颈椎病治疗中,可以采用椎板切开、椎管成形等方式扩大椎管体积,同时也可以利用脊柱的移动,从而达到减轻颈前路压力的目的,另外也可以将黄韧带的增生、肥胖等部位的后部压力释放出来。 腰椎间盘摘除术对脊椎后面的肌群造成损伤,容易造成脊椎的生理性弯曲,引起脊柱的轴向疼痛。 而如果发生了太多的脊髓偏转,则会引起C5的神经根瘫痪。 椎板成形手术与椎板切开术相比,既保持了椎板、部分韧带和部分肌群的平衡,又具有良好的手术效果。 而且,与椎板术相比,椎管成形术治疗对颈段运动的限制更小,且手术中出现的不稳定、后弯等并发症概率更低。 传统的后路椎体切除术有:开放椎体成形术,椎板切除术和侧块钉内固定术。 故而本次研究中,探究在治疗脊髓型颈椎病时,采用颈前路ACDF 联合ACCF 与颈后路椎管成形治疗脊髓型颈椎病的临床可应用价值。 现做总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将我院2019 年4 月—2020 年6 月收入的脊髓型颈椎病患者60 名作为研究对象,将所有患者进行随机均分2 组,每组30 例患者。 对照组中,患者性别比为男:女= 16:14;年龄48 ～74 (66.52 ±7.14)岁。 在观察组中,患者性别比为男:女=17:13;年龄47 ～75(68.68 ±8.03)岁。 本次研究中患者一般资料比较,不存在统计学差异(P＞0.05)。 确认患者资料具有可信度,并且可比性良好后提交院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

对照组患者在接受治疗时应用后路椎管成形术进行治疗。 首先对患者进行全身麻醉,并保持俯卧位,于患者的颈后正中做一手术切口,将患者皮肤以及皮下组织依次切开,随后将两侧椎盘肌进行分离后,充分暴露患者的椎板,在对患者进行治疗时,选择患者症状较重的一侧作为开门侧。 于患者的门轴侧椎板与患者的侧块交界处磨1 条沟槽,开门间隙设置大约0.8 ～1.0 cm,随后采用支撑踏板对其进行固定。 观察组患者在接受治疗时选择颈前路ACDF联合ACCF 作为治疗方案。 麻醉方式与患者手术期间的体位与对照组完全一致,在对患者进行治疗时,在患者的双肩放置软垫,使患者的颈部稍向后伸展。在进行手术时在患者的颈前路右侧,作一处横向切口,随后对患者的颈动脉鞘和颈内肌再进行钝性分离,充分显露患者的椎体及椎间盘,在X 线定位下精准确认患者的手术节段,同时再对患者进行手术时寻找患者椎体严重增生以及狭窄节段,并对其进行单椎体次全切手术。 随后将患者的椎间隙撑开,将患者的软骨与椎间盘彻底清除,在进行单纯椎间盘突出症患者治疗时,采用椎间隙减压方案并对患者进行ACDF,在确定效果良好后,常规对手术视野进行冲洗并常规留置负压引流管,对患者的手术创口进行缝合。

1.3 评价方法

在治疗完成后,医务人员按要求对患者的各项手术指标进行记录,记录患者手术时间、术中出血量以及患者治疗后的住院时间,并按要求对所有患者的JOA 评分和颈椎曲度进行记录。

1.4 统计学分析

统计软件选择SPSS21.00 for windows,确认2 组患者t、χ2检验值,判断检验值与P值之间的关联性,借此对本次研究结果中指标进行评估,确认2 组是否存在统计学差异。

2 结果

2.1 2 组患者疗效对比

相较于对照组,观察组患者的各项手术指标明显更优,对比分析存在统计学差异(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者疗效对比(,n=30)

表1 2 组患者疗效对比(,n=30)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL) 住院时间(d)对照组 135.63 ±3.36 156.96 ±4.2110.64 ±1.96观察组 121.25 ±1.23 134.55 ±5.697.91 ±0.85 t9.154 68.654 79.098 8 P0.000 00.000 00.000 0

2.2 2 组患者JOA 评分、颈椎曲度差异对比

对患者进行一段时间的随访后,患者的颈椎症状得到明显的改善,而相较于对照组,观察组患者的改善状况更优,对比分析差异显著(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者JOA 评分、颈椎曲度差异对比(,n=30)

表2 2 组患者JOA 评分、颈椎曲度差异对比(,n=30)

组别JOA(分)颈椎曲度(°)对照组12.69 ±1.5816.69 ±2.12观察组15.12 ±1.3227.58 ±3.03 t 9.918 810.929 8 P 0.000 00.000 0

3 讨论

脊髓型颈椎病是临床上较为常见的一种颈椎病的类型,这种疾病是由于颈椎退变而导致患者出现椎间盘突出以及骨质增生的情况[4],对脊髓或供应脊髓的血管产生压迫,进而导致患者出现脊髓损害,近年来在临床中这一证型的颈椎病患者数量呈现着逐年上升的趋势。 患者脊髓长时间受到压迫或者缺血,都有可能导致脊髓出现不同程度的功能障碍。如果此时患者的脊椎受到外力作用,患者的脊髓功能则会受到严重损伤[5],有些患者甚至还有可能出现高位截瘫,对于患者的日常生活会产生极大的影响,需要采取有效的治疗方式,解除脊髓压迫,缓解患者的临床症状,对于改善患者的生活质量来说极为重要[6]。 在对脊髓型颈椎病患者进行临床治疗时采用非手术治疗,往往获得的治疗效果不佳,这种治疗方案并不能完全改善患者的脊髓症状,一些医务人员主张在治疗脊髓型颈椎病患者时,尽量早期的进行手术治疗,达到脊髓减压和恢复患者颈椎功能的效果[7]。 手术治疗能够有助于减轻患者的长期疼痛,对于改善患者的机体功能来说至关重要。 而在治疗期间手术方案的选择,则是影响患者最终治疗效果的关键,医务人员在进行治疗方案的选择时,若是将颈前路ACDF 联合ACCF 作为治疗方案,能够在一定程度上改善手术效果[8]。 在手术过程中能够对患者突出的椎间盘和骨质增生状况进行直接切除,能够发挥减压脊髓的效果,通过撑开减压节段,还能够恢复患者的椎间隙高度,有利于恢复患者颈椎的生理曲度,使患者的病程发展得到控制。 将颈前路ACDF 联合ACCF 应用于患者的治疗中,对于单节段脊髓型颈椎病来说,具有良好的治疗效果,对于患者的后续病情改善来说,产生的治疗效果也十分良好。

由于脊椎型颈椎病发生发展机理较为复杂,目前已有的临床证据表明,由于劳累所致的腰椎关节软硬变性和椎体骨质疏松所致的脊柱管腔狭窄是其重要的病理基础。 脊髓型颈椎病的患者可能会因为腰椎内纤维环断裂或者是因为功能异常,而产生颈椎活动受限、疼痛等症状。 在这些症状当中,由于对神经根和脊柱进行挤压,会产生周边的炎症反应,这是造成患者颈部疼痛、麻木和肢体活动障碍的最重要因素。 在这些症状当中,脊髓型病变危害更大,如果不及时进行及时的处理,可能会造成病人的疾病继续恶化,从而影响患者的预后[9]。 目前对脊髓型颈椎病有多种不同的疗法,但是传统的非手术疗法所产生的疗效并不十分理想,故建议尽早实施外科手术,以提高脊髓型颈椎病的疗效。 目前,针对脊柱型颈椎病,采用的颈前路ACDF 联合ACCF 与颈后路椎管形成治疗是目前医学临床上使用最多的方法,通过对受损椎体实施骨质松解,可以有效地减轻患者的神经根和脊椎压力,同时还可以增加患者的颈部运动能力。 但是,因为脊髓型颈椎病具有较长的病程,所以,在术中,医生的手术视野是决定其疗效的重要原因,而ACDF 和ACCF 在可供选择的空间上又存在差异。 所以,目前对于这2 种手术方式的有效性还没有达成共识,所以需要将其进行对比,更深入的了解ACCF 和ACDF 对脊髓型颈椎疾病的疗效和对患者的预后产生的影响。 脊椎型颈椎病是一种以运动、四肢感觉功能异常为主的疾病,在临床上比较多见。 如果脊髓长期受压或缺血,会引起脊髓的各种功能异常,一旦颈部受到外部力量的刺激,会造成脊髓的严重功能损害,甚至会造成高位瘫痪,对患者的生活质量造成很大的负面影响,因此,采用行之有效的措施来解除脊髓的压迫,缓解症状,能够在很大程度上提升患者的生活质量。 对脊髓型颈椎病采用传统的手术方法,一般会对脊髓进行减压,恢复颈椎稳定性和神经功能,但是实际的疗效并不理想。外科治疗脊椎型颈椎病,其目标是减压并保持颈椎稳定性,最大限度地减少长期疼痛和颈椎活动度的损失,从而有效地提高患者的预后[10]。 通常情况下,脊髓型脊椎病的手术治疗方法主要为前路、后路2 种方式,后路椎管成形术在是脊髓后移的情况下,增大椎管的实际容积,进而实现接触脊髓遭受压迫的目标。 因此该治疗方法在脊髓型颈椎病的治疗中比较常见。 然而,由于后入路是一种直接的降压方式,无法完全消除颈椎的腹侧受压,也不能预防术后的瘫痪和颈椎僵硬等严重的后遗症,更无法完全还原患者的颈椎曲线,因此在实际操作中具有较大的局限。 ACDF 和ACCF 是目前临床上最常用的一种前路术式,可以将突出椎间盘和骨赘等组织进行彻底的清除,起到对脊柱进行降压的效果,并可以打开降压节段,恢复椎间隙的高度,同时采用多肽网状植骨法和钛合金法可以对其进行有效的支持,从而达到维持正常的脊柱弯曲,阻止病情发展的目的。 但由于脊髓型颈椎病患者存在骨赘增生及后纵韧带骨化症等问题,导致患者手术中获得的手术视野有一定的局限性,尤其是脊髓型颈椎病的手术难度较大,因此大大提升了临床手术治疗的难度。 所以采取颈前路ACDF 联合ACCF 以及颈后路椎管成形治疗方法具有切口大、视野清楚、对脊柱损伤少等优点,能明显减少术中的危险和困难。 但ACCF 力学性能不佳,易发生血管网移位、塌陷等并发症,而且随着支架数量的增加,其植入的融合效果也会显著降低。因此,在实际手术过程中拟将2 种不同手术方式的优势进行组合,两者在伸展、屈曲和侧弯等方面具有更好的生物力学性能,能够确保充分的减压,提高脊柱的稳定性和植骨量,从而减少因手术引起的颈椎生物力学变化等并发症的发生。 在前期的研究发现,2 种手术方式在术后出血量、住院天数、JOA 评分、并发症等方面的疗效无明显差别。 结果表明,术后应用颈前路ACDF 联合ACCF 与颈后路椎管成形治疗可以有效地减少术后患者的颈部弯曲,提高术后患者的颈部弯曲程度。 因此可以得知颈前路ACDF 联合ACCF 与颈后路椎管成形治疗脊髓型脊椎病是一种疗效肯定、安全可靠的方法,但前者对病人的颈部弯曲程度更好,而后者则可以减少手术的周期。 颈后路单门入路椎管内成形术后的术后合并症更小,并且能更好地防止合并症的发生。 Hashimoto等发现,在1 ～2 个节段处,C5的患病率为2.7% ～4.6%,3 个节段处以上的患病率为11.9% ～12.3%。 在此项研究中,C5的患病率只有4%,这很有可能是因为手术中对于C3～C6节段椎管内扩张合适,脊柱不会过于后仰,不会出现“栓系效应”。 目前已有一些研究者提出,可采用切开脊髓膜状的椎体,扩张并释放C5的根管,以防止C5的根管瘫痪。 脊髓损伤引起的脊髓性损伤(AS)是颈部损伤的主要原因。 术后有2 例病人有AS 样表现,C2、C7的半棘肌和小关节囊在术后都得到有效的防护,但术后追踪观察到病人的颈部支撑仅维持7 周。 Okada 同时也在大量的追踪研究中证实了对颈内动脉的保留可以降低动脉粥样硬化的形成,并且与手术后的颈内动脉粥样硬化的发病率呈正相关。 近年来,我们在临床上也陆续开始应用于术后的颈椎康复训练,但其对轴性痛的作用尚不明确。 在颈后路中未出现“再关门”的情况,其原因可能是由于在术后采用小尺寸的钛合金钢板,并采用持续的内固定。 针对简单的椎板切口,最近又有一些研究者建议将其应用到一些情况比较复杂的多发性脊髓型颈椎病中。 对于压力小的节段采用椎板成形法保持其相对运动能力,对于压力大或失稳的节段采用侧块螺丝固定,同样获得良好的效果。 2 组患者术后均有1 例脑脊液渗漏。 2 组患者术中采用可吸收的胶原纤维填充,手术后补充液体,防止感染。 颈后路患者因为有比较严重的脑脊液,所以在手术结束后进行腰大池的穿刺,并及时的调节引流的位置,大约1 周之后就自行痊愈。 在后续的追踪中,患者的康复情况也比较好。脑脊髓液漏症是一种常见的并发症,其发病与术中的操作有很大关系,在应用高转速金刚石钻头时,往往会在穿刺过程中损坏内皮质骨致硬膜受损,或剥离其上的胶原纤维而导致其破裂,因此需谨慎处理。而对于大范围的脑脊髓液漏者,采用无创缝合法进行紧密的手术难度更大。 本文亦指出经显微镜下之前方径路者并未出现脑脊液渗漏,并且其插管与入院之间隔亦明显缩短。 ADOGWA 等人提出,在手术过程中,通过对脊柱后纵韧带、硬膜囊、神经根、椎管内血管的精确定位,可以减少手术过程中的脑脊髓液体渗漏和大出血的危险。 但在一些较难的、复杂的病例中,既有较好的临床指导价值,又能较好地保留术中数据,便于术者沟通[11]。 全部患者在术后3—5 年的追踪下,疗效良好。 对于前、后两条路的手术方法,Jiann-HerLin 等人通过对脊髓型颈椎病患者的椎体退行性病变的长时间追踪,结果显示前、后2 条路的手术方法相比,术后应用颈前路ACDF 联合ACCF 与颈后路椎管成形治疗效果更好一些。 但与之相关的肺部感染、脓毒症以及与手术有关的并发症和死亡率较高。 但对于脊髓型脊椎病病人而言,腰椎后边缘的骨赘较大,因此,对于腰椎后边缘的骨质疏松和软组织硬化的病人,采用后路的方法进行腰椎后边缘的骨质疏松治疗,其疗效更好。 但Rodriguez 等人提出,采用分节段混合减压可有效防止脊椎的长节段融合,实施单一后路术会难以实现足够的前侧椎体减压,不会显著提高脊髓的形状恢复,且若忽略了对功能性伸肌群的维护,会进一步加重椎体的生理性弯曲,引起继发性后凸等疾病。 在脊髓型脊椎病治疗中,以最小损伤为目标,以最大限度地减轻压力,注重维持脊柱的稳定和恢复,同时保留关键的功能性肌肉,防止出现其他并发症。 但如果颈部脊髓的前部和后部都有挤压因子,则治疗1 期就能获得良好的疗效,有些病人不需要第2 次手术。在术后1 期,可依据术后疗效和对椎体内压力的评价,在第2 阶段进行有选择的前路椎管前路减压。另外,患者的主观愿望、经济条件、医院条件等都会对其进行外科治疗有一定的影响。 在临床实践中,要尽量让患者认识到颈前、后路治疗的效果,指导患者,并根据的实际情况作出不同决定[12]。 在进行脊髓型颈椎病患者的临床治疗时,选择颈前路ACDF联合ACCF 进行治疗,能够有助于改善患者的机体功能,并且这种手术方案的安全性较高,具有显著的临床应用价值。