日本长期护理保险制度改革借鉴

• 中国社会科学院日本研究所助理研究员 郭 佩

近年来，随着我国人口老龄化的加剧，老年失能人群的护理问题越来越引起社会关注。人口老龄化早于中国的日本在2000年就建立了长期护理保险制度。该项制度至今已经实施20余年，数次改革着眼于控制护理保费的支出、提高护理服务质量以及确保制度的可持续性等方面，有成效也有挑战。系统研究其经验和教训，可以为我国构建符合本国国情的长期护理保险制度带来有益参考。

日本长期护理保险制度的改革与成就

日本长期护理保险制度创始于2000年，鼓励老年人以自立援助为主导，通过将社会保险引入老年照顾中，实现护理的社会化。当个人呈现需要护理状态时，不再是以往的行政分配，而是个体有权选择由护理保险提供的多样化服务。同时，长期护理保险制度的创立使得老年护理可以从医疗保险中独立出来，以期减少医疗费用的财政压力。日语中一般用“介护”表述，“介护”的概念是一种更广义的范围，包括对老年人、残疾人等有护理需求人的预防、医疗、护理、康复以及日常生活照料的援助。

日本长期护理保险制度自2000年实施以来，其间共经历了六次改革。为了实现制度的可持续发展，日本政府的数次改革不仅有加强政府的监管、重视护理预防、鼓励居家养老等内容，还有改善护理人员待遇以及调整个人自付比例等内容。

长期护理保险制度自实施以来，尽管在第一号被保险者数量、认定者数以及护理服务使用者数这三个方面均表现出增加的趋势，但总体来看变化幅度不大，保持平稳增长。截至2022年4月，第一号被保险者（65岁以上）人数为3590万人，需要护理（支援）的认定者数量则为691万人，护理服务使用人数总计为585.8万人。而在制度创始的2000年第一号被保险者人数为2165万人，22年间增长了1.65倍；需要护理（支援）的认定者数量为218万人，22年间增长了3.17倍；护理服务使用者总数为192万人，22年间增长了3.04倍。这说明，作为强制加入的全民保险，长期护理保险制度在20多年的实施过程中，越来越多的公民加入这一保障制度并从中受益，同时制度运行基本平稳，并未出现特别的波动。

此外，从日本长期护理保险制度经历的六次改革来看，日本长期护理保险制度对于老年人护理的理念发生了积极转变。基于“自立援助”的理念，从最初的机构养老转为居家养老，并发展社区综合护理服务中心以更好地整合资源，服务居家养老。随着人口老龄化程度的加深，单靠政府、养老机构的力量已捉襟见肘，护理理念逐渐转为“自立援助”下的“在地安老”，不仅使得老年人在熟悉的环境中舒心生活和接受医护服务，尊重其本人的意愿，也有利于减轻财政负担。从护理服务使用类别来看，居家服务使用人数增长速度高于养老机构使用人数。居家服务使用人数从2000年的129.7万人增长至2022年的402.6万人，22年间增长了3.1倍；养老机构使用人数从2000年的62.3万人增长到2022年95.6万人，仅增长1.53倍。而在日本居家养老服务市场中，营利性组织成为重要供给主体，不仅使得居家护理服务设施数量急剧增加，而且各居家护理服务设施互相竞争，促使护理服务更加优化。同时，在日本近些年重点推行的社区综合照护服务体系中，非营利组织、NPO团体成为日本护理服务事业中重要的供给主体。日本内阁府统计显示，截至2020年11月底，从事“保健、医疗与福利”相关的非营利活动法人多达3万家。此外，近期日本在护理保险制度改革中大力推进“共生社区”，鼓励个体在社区养老中发挥积极作用，唤起居民的“自助”意识。

日本长期护理保险制度的改革特点

日本长期护理保险制度为日本独立险种运行的一种制度，从2000年开始实施至今，基本保持了每三年一个动态调整的过程。随着人口老龄化的发展、家庭规模的变迁以及护理需求的变化等，日本护理保险制度自身也在不断完善和改进。

一是完善法律法规，加强政府监管。日本长期护理保险制度的诞生是日本养老服务体系从国家福利转变为混合福利的重要标志。长期护理保险制度通过导入市场竞争机制鼓励更多的民营企业参与老年护理服务，有效调动了市场、地方政府及非营利组织等力量，呈现出混合福利供给的特点。在混合福利供给中，政府履行一定职责，发挥主导作用，主要承担法律制定、组织运行、资金支持、监管问责等责任。日本每一次长期护理保险制度的改革都是在修订法案通过基础上开始实施的，法律条文对于护理保险的对象主体、服务内容、给付条件和给付标准都有着严格规定，无论是护理服务经营者还是被护理人员都能做到有法可循。

二是重视护理预防，推动成立老年失能预防体系。重视老年失能预防是日本护理保险制度改革中重要的一环。为了减缓轻度需要护理人群的服务供给和保险支出，2006年第一次改革中就已增加预防型给付，调整护理级别。到2014年第四次改革时，老年失能预防体系基本建立，失能预防的相关工作转变为由地方基层行政单位（市町村）负责，同时引进非营利组织、社会团体和个人参与老年预防护理服务，实现供给主体多元化。老年失能预防体系的建立可以通过对轻度失能老年人的提前健康干预提升其身心健康，从而使得潜在失能人群数量减少，在一定程度上减轻了护理保险基金给付的压力。

三是鼓励居家养老，发展社区整合型护理服务。早在第一次改革时日本政府便提出建设“社区整合型服务体系”，即以市町村地方政府为单位，鼓励各行政区构建相应的社区整合服务中心，根据本地实际情况开展相关护理服务。此后在第三次、第四次改革中均多次完善和细化社区整合护理服务的内容，具体包括：加强医疗、护理、生活援助之间的协调合作，各地要基于本地护理需求、老年人数量、特点等情况制订具有本地特色的护理保险服务计划；建立24小时巡回型护理服务和随时应对型护理服务体系，为中度、重度需要护理的老年人提供居家生活支持。同时，厚生劳动省将消费税增收部分用于支持各都道府县创设新的专项基金，以促进各地医疗与护理的配合协作，包括病床的功能分化、居家医疗与护理的实施等。2017年第五次改革时日本政府提出要推动实现地域共生社会，即以社区为中心，整合社会福祉法、护理保险法、残疾人综合援助法以及儿童福祉法等多项福利措施，构建老年人与残疾人均可享受服务的“共生型护理服务机构”。

四是根据收入调整被保险者自付比例，减轻财政负担。2014年第四次改革开始关注不同收入老人的费用承担情况，实现费用负担的可及性与公平性。具体表现为：提高第一号被保险人的护理费用缴纳比例（从17%提高至22%）；降低第二号被保险人的护理费用缴纳比例（从原来的33%下降到28%）；针对个人收入超过160万日元及以上的高收入人群，个人承担费用由原来的10%提高至20%。在2017年第五次改革时，再次根据收入调整被保险者的自付比例，并将自付比例从过去的最高20%提高至30%。而到第六次改革时日本政府再次提出，从2021年8月起提高高额护理服务费的上限额度。在2021年7月之前，高额护理服务费的个人负担上限为44400日元，但之后这一政策变更为根据年收入来决定不同梯度的上限额，最高可提高到140100日元。

日本长期护理保险制度的改革镜鉴

当下我国也在广泛试点长期护理保险，原本长期护理保险在覆盖人群、筹资渠道、保障范围及水平等方面并无通用模式，而日本在长期护理保险制度改革中的一些经验和教训值得我国借鉴。

一是建立以政府为主导的多元筹资机制，关注不同收入人群的可负担性。搭建可持续发展的筹资机制是护理保险制度发展的关键要素，借鉴日本的经验，我国在长期护理保险制度构建初期也要设定合理的筹资模式和参保人群范围，并设置合理的评估模式。可以采用累进性的费用增收方式，阶段性提高个人费用承担比例，并按照个人和家庭的不同年收入增加一定程度的服务费用，以此缓解各阶段的财政支出压力。同时要尽可能地设计更具激励性、更可持续发展的筹资模式，关注不同收入人群的缴费比例，以实现制度的动态平衡。

二是服务给付倾向于家庭护理，推进基于社区层面的整合型照料。我国仍需加大对居家和社区养老的扶持力度，补齐相关不足和短板。同时也应开展需求调查，推动护理服务项目的设立从供给侧牵动转为需求侧牵动。建立多元化、个性化服务项目清单，可通过向社会招标的方式进行，不断推进社区嵌入式养老服务的发展。例如，开展对社区高龄独居老人的定期巡访；充分发挥家庭医生的作用，切实为居家养老人群提供健康绿色通道。进一步完善基于社区层面的老年整合照料体系。整合照料服务也可采用外包的形式委托外部经营，但要做好横向与纵向的整合。从横向来看，需要将医疗、护理、保健、日常照料进行整合；从纵向看，要将“初级照料”与“次级照料”相整合，协调相关部门对资金、人员、政策进行保障性整合。

三是重视预防在长期护理服务体系中的重要意义。探索建立符合我国国情的老年失能预防体系，包括准入界定、级别划分、全过程指导、合理评估等。老年失能预防体系可以搭建在以社区为中心的综合支援平台上，整合现有老年基层医疗、护理、生活援助，并将老年失能预防作为其中重要的部分开展。在护理级别认定标准基础上，将中度、重度需要护理的人群纳入护理保险给付中，轻型需要护理人群可以作为预防对象纳入失能预防体系中，资金来源可以由政府专项支持，或者由社会捐赠等多方面筹集。同时，对于科学合理推进预防的社区护理中心或者居家养老服务中心，可以设置一定指标的奖励，将老年预防成果作为社区综合援助中心的重要指标予以评估。