金华市医疗机构医保电子凭证使用情况分析

王润南 陈章芳 施 慧 吴 韦 何 佳

1 浙江省金华市妇幼保健院,321000 浙江 金华;2 浙江省金华市中心医院,321000 浙江 金华

从2019年11月首个医保电子凭证的签发到如今医保电子凭证全渠道授权用户达12亿,医保电子凭证经历了高速发展时期[1-2]。医保电子凭证有着便捷、内容丰富、全国通用的特点[3-4],但其使用率仍处于较低水平[5]。在健康中国2030的大背景下,各大医院都在大力发展互联网医院,据不完全统计,截至2021年6月中国已有1 600家互联网医院[6]。互联网医院能够大大节省患者的就诊时间[7],并且这种无接触式看病方式在新冠感染期间对疫情防控起到了非常重要的作用[8-9]。互联网医疗是各大医院发展的趋势[10],医保电子凭证作为个人医保的网上“身份证”,是大力发展互联网医疗的前提,医保电子凭证的低使用率势必会影响互联网医疗的良好发展。《国务院关于加强数字政府建设的指导意见》(国发〔2022〕14号)中提出加快数字化发展、建设数字中国重大战略[11]。本研究通过分析金华市医保电子凭证使用现状,探究电子凭证的影响因素,为医保电子凭证的进一步推广提供依据,并助力数字化医疗的发展。

1 资料与方法

1.1 数据来源

首先,通过业务系统导出2022年4月1日至10月31日金华市区8家市级医疗机构的医保电子凭证使用数据(其中三级医院5家,二级医院3家),了解金华市医保电子凭证的总体使用水平;其次,导出某三甲医院2021和2022年4月1日到10月31日的门诊和住院医保电子凭证使用数据,详细分析医保电子凭证在该医院门诊端和住院端的使用变化;最后,利用随机抽样的方法在医院门诊和住院处抽取患者进行影响因素调查,收集问卷数据纳入统计分析。调查对象均知情同意,自愿参加。

1.2 研究方法

采用自设计的医保电子凭证使用情况调查表对影响因素进行调查,问卷内容主要包括调查对象基本情况和使用医保电子凭证的影响因素2个部分。基本内容包括性别,城乡(城市、农村),年龄(35岁及以下、35岁以上),文化程度(小学及以下、中专或初中、大专或高中、本科及以上),医保类型(城镇职工医保、城镇居民医保、其他参保类型);影响因素包括医保电子凭证熟悉程度(非常熟悉、较为熟悉、一般熟悉及以下),是否知道医保电子凭证亲情账号功能(是、否),是否知道互联网医院丰富功能(是、否),认为医保电子凭证的便利程度(非常便利、较为便利、一般便利及以下),认为医保电子凭证网上支付的安全程度(非常安全、较为安全、一般安全及以下),对医保电子凭证的满意度(非常满意、较为满意、一般满意及以下);医保电子凭证的使用情况由医保电子凭证的使用频率(经常使用、较少使用)反映。

1.3 质量控制

由经过统一培训的调查员现场发放问卷,患者采用无记名方式在限定的时间内独立完成问卷,完成问卷后调查员核实问卷的完整性和个人信息的准确性,保证问卷质量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对数据进行统计分析。定性资料采用频数和构成比(%)进行描述,利用χ2检验进行组间差异比较;多因素分析利用logistic 回归分析(后退法,α剔除=0.05),具体步骤如下:首先对金华市区8家市级医疗机构参保人医保电子凭证整体情况进行统计描述;其次单独对某三甲医院的门诊和住院数据进行统计描述和率的比较(χ2检验);最后对调查对象基本情况和影响因素进行统计描述和率的比较(χ2检验),并建立回归方程。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 金华市医保电子凭证使用情况

2022年金华市级医院总结算笔数为3 325 445笔,其中使用医保电子凭证1 560 018笔,占46.91%。三级医院中使用率最高为51.18%;二级医院中使用率最高为50.91%。见表1。

表1 2022年度金华市市级医院医保电子凭证使用情况

2.2 金华市某三甲医院医保电子凭证使用情况

2021年某三甲医院使用医保电子凭证结算的笔数为40 617,总体使用率为10.15%;其中门诊使用医保电子凭证结算的笔数为36 779,使用率为9.49%;住院使用医保电子凭证结算的笔数为3 838,使用率为30.2%。2022年某三甲医院使用医保电子凭证结算的笔数为217 293,总体使用率为50.39%;其中门诊使用医保电子凭证结算的笔数为207 081,使用率为49.41%;住院使用医保电子凭证结算的笔数为10 212,使用率为84.16%。2022年度门诊、住院和总计的医保电子凭证使用率均高于2021年度(P<0.001)。见表2。

表2 2021和2022年度某三甲医院医保电子凭证使用情况

2.3 医保电子凭证使用情况单因素分析

本次共调查361人,其中男性85(23.5%)人,女性276(76.5%)人;城市204(56.5%)人,农村157(43.5%)人;经常使用医保电子凭证246(68.1%)人,较少使用115(31.9%)人。单因素分析结果显示,城乡、年龄、文化程度、参保类型、医保电子凭证熟悉程度、是否知道医保电子凭证亲情账户、是否知道互联网医院丰富功能、认为医保电子凭证便利程度、认为医保电子凭证网上支付安全程度、对医保电子凭证的满意度方面均影响居民对医保电子凭证的使用,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 医保电子凭证使用情况单因素分析

2.4 医保电子凭证使用情况多因素分析

以医保电子凭证使用情况为因变量,将单因素分析P<0.1 的影响因素作为自变量,进行后退法 logistic 回归分析,赋值见表4。分析结果显示,城乡(OR=2.492;95%CI:1.005～6.177)、医保电子凭证熟悉程度(OR=3.655,95%CI:2.175～6.144)、是否知道互联网医院丰富功能(OR=2.309;95%CI:1.099～4.849)、认为医保电子凭证便利程度(OR=2.214,95%CI:1.289～3.775)、对医保电子凭证的满意度(OR=1.937,95%CI:1.026～3.655)均是医保电子凭证使用情况的积极因素。见表5。

表4 变量赋值

表5 医保电子凭证使用情况多因素分析结果

3 讨论

研究发现金华市医保电子凭证使用率处于较高水平,总体使用率为46.91%,淮安市三级医院和二级医院总体使用率分别为6.54%和13.76%,可见金华市使用率明显高于淮安市[5]。同时周宸棋等[12]研究表明金华市医保电子凭证的使用率在省内排名第一位,可能的原因是金华市对医保电子凭证推广使用更为重视。通过对某三甲医院2021年度和2022年度医保电子凭证使用数据进行统计分析,发现2022年度医保电子凭证使用率明显高于2021年(门诊、住院和总计P<0.001),总体来看医院的医保电子凭证使用率有了极大增长,表明医院在1年多的推广使用上取得了良好成效。门诊医保电子凭证使用率由9.49%上升为49.41%,住院医保电子凭证使用率由30.20%上升到84.16%,可见住院的使用率提升幅度更加明显。在住院端,医院开通了床边结算功能,由于住院患者少,结算时护士站能够做到医保电子凭证使用优势的良好告知,因此使用率增幅明显;但门诊端由于患者量多,收费窗口人员难以实现一一告知,因此门诊患者医保电子凭证使用率增长明显低于住院患者。

单因素分析结果显示,不同性别在医保电子凭证使用上无差异,可见不同性别对医保电子凭证的使用无选择性差异。城市的使用情况高于农村(P<0.001),可能的原因是城市相对农村来说具有更多的药店和医院开通了医保电子凭证就医功能,接触医保电子凭证机会多,因此城市居民日常使用情况较高。35岁以下患者的医保电子凭证使用率明显高于35岁及以上患者(P=0.049),可能的原因是年龄较高的人群相比于年龄较低的人群来说,前者在运用智能技术方面存在一定困难,导致医保电子凭证使用较少[13]。对不同文化程度的患者进行分析,受教育程度越高的患者医保电子凭证使用情况高于受教育程度低的患者。有国内研究表明教育程度高人群获取知识的数量明显高于教育程度低的人群[14];可能是文化程度高的人更容易了解到最新的医保相关知识和政策,以及积极去使用新兴的事物为生活提供方便,如医保电子凭证。使用与满足理论(use and gratifications approach)是指站在受众的立场上,通过分析受众对媒介的使用动机和获得需求满足来考察大众传播给人类带来的心理和行为上的效用[15];根据该理论,影响个体对某个项目的使用主要取决于信息的传播和个体的需求。而在本研究中医保电子凭证熟悉程度(P<0.001),可以看作传播结果的体现,互联网医院的丰富功能、医保电子凭证的便利程度、亲情账户和医保电子凭证满意度(P<0.001)是需求方面的体现,均为医保电子凭证使用情况的影响因素,结果与该理论相符合。医保电子凭证网上支付安全程度也是患者使用医保电子凭证的影响因素,可见在“全民反诈”的大力宣传下,人们对信息安全越来越看重。

对医保电子凭证使用情况的多因素logistic 回归分析显示,患者对医保电子凭证的熟悉程度、了解互联网医院的丰富功能、医保电子凭证的便利程度和医保电子凭证满意度均是使用医保电子凭证的积极因素(P<0.05),其中医保电子凭证的熟悉程度和了解互联网医院的丰富功能均能通过推广宣传提升;因此做好宣传推广工作,能有效提高患者的使用情况。医保电子凭证的便利程度和使用满意度与患者的使用体验感有关,因此增加医保电子凭证使用场景,不断开展优质新服务可以有效提高患者使用医保电子凭证的积极性。

共同决策 (shared decision-making,SDM) 是指医患双方在已知疾病的种类和相关治疗方案的基础上,共同参与并制定最适合的诊疗方案,不同于传统的医疗模式只把病人当做一个有疾病的人,不考虑他的心理状态和社会背景,SDM能够明显提升患者的依从性和满意度[16-18]。基于互联网基础建立SDM医疗模式不仅能够省去病人去医院的时间和医院排队等号的时间,也能够保证医患双方沟通时间的充足性和有效性,但实现互联网诊疗有着很大的难题,无法确定患者身份,线下看病就医可以刷医保卡确定患者身份信息,而实体卡却无法在网上使用。医保电子凭证的出现成功解决了这一难题,破除了不同地区、不同部门之间的信息壁垒,促进“互联网+”医保、医疗的有效衔接融合,成为了患者在医疗上的“身份证”,一人一码不仅保证了患者互联网诊疗时患者身份的真实性,也解决了患者网上医保结算的难题,可见医保电子凭证的出现是实现互联网医疗的必要条件。浙江省医疗保障局和浙江省卫生健康委员会联合发布的《关于进一步推进“互联网+医保”发展的通知》指出,要扩大“互联网+医保”移动支付范围,积极构建在线诊疗、在线支付、线下配送的医药服务生态圈[19]。随着信息技术的不断发展、人们线上支付习惯的转变以及国家对“互联网+医疗”的大力推动,“互联网+医疗”已成为新型医疗服务的发展方向[20-22];医保电子凭证在未来将会有更加宽广的使用渠道,发挥越来越重要的作用[23]。

研究表明,金华市当前医保电子凭证的整体使用率处于较高水平,但也可以看到,在门诊端仍有很大的上升空间。因此,金华市医保电子凭证的推广和使用仍有较大提升空间,尤其需要提高门诊医保电子凭证的使用率。对于进一步增加医保电子凭证的使用率,本文主要从使用场景和使用人群方面2个角度进行简单阐述:其一,拓宽医保电子凭证使用场景,丰富医保电子凭证的使用内容。研究发现医保电子凭证的便利程度和医保电子凭证的使用满意度都是促进医保电子凭证使用的积极因素,截至2022年12月底,金华已有3家医疗机构实现了互联网就医购药医保支付功能,下一步应加快已开通互联网医院医疗机构的线上平台建设,与浙江省“智慧医保”系统对接,丰富医保电子凭证的使用内容,如增加“送药上门”“复诊续方”等优质服务,通过优化就医体验的方式反向推动群众使用医保电子凭证。其二,做好医保电子凭证的宣传工作,宣传重点可以放在医保电子凭证的便利性、内容丰富性、安全性等方面。对于不同人群则可以采用不同宣传方法,对于青壮年,可以通过推广医保电子凭证使用的丰富内容,让他们了解医保电子凭证给生活带来的各种便利,如医保亲情账户功能、家庭成员就医购药代付等,从而提升他们医保电子凭证的使用情况;其次对于开通医保电子凭证有困难的老年人,在医院自助挂号机旁安排志愿者或医保相关工作人员进行医保电子凭证的宣教工作,让他们了解医保电子凭证的优势,同时给他们提供一对一、手把手的医保电子凭证开通服务,并教导他们如何使用。

本研究存在着一定局限性,由于医保中心2022年4月更改系统,无法得到之前的数据,金华市总体医保电子凭证使用率同比变化情况无法得出,因此在对2年医保电子凭证使用的比较上仅采用了1家医院的数据;其次,本研究只将医院就诊患者纳入研究,因此在对全人群推广上具有一定的局限性,使用多元logistic回归分析对因果关系的推断也具有一定的局限性。