sd-LDL及IMA与急性缺血性脑卒中的相关性分析

王金慧，邓宾 ，陈权，邢会霞，王学哲

(1.锦州医科大学附属第一医院；2.锦州市中心医院检验科，辽宁 锦州 121000)

缺血性脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要疾病之一，其发病率正在逐年增加，给患者和社会造成沉重的负担[1-2]。缺血性脑卒中的病理机制主要为动脉粥样硬化和慢性炎症[3-4]，文献表明LDL的氧化修饰在动脉粥样硬化过程中发挥了重要作用[5-6]。近几年，sd-LDL作为LDL其中一个亚型[7]，因其致动脉粥样硬化能力强的特点，在血清水平变化较其他血脂指标出现较早，逐渐成为研究热点[8-9]，目前国内外研究大多证明sd-LDL与缺血性脑卒中的发生密切相关，但临床治疗方面的文献相对较少。IMA是近些年发现的缺血标志物，研究发现其与冠心病密切相关[10]。近几年，有关IMA与其他缺血性疾病研究逐渐增多，其中以缺血性脑卒中和肺栓塞居多。随着我国医疗事业的发展，在脑卒中的诊断方面已经取得相当大的进展，但在早期预防及病情评估方面还存在一定限制。因此，寻找一种简单、无创、迅速且敏感性较高的血清学指标具有重要意义。本研究旨在通过研究sd-LDL以及IMA在缺血性脑卒中患者中表达，为早期干预、急性期患者病情评估及预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2021年5月于锦州医科大学附属第一医院确诊的101例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象。患者年龄为(63.29±11.68)岁，其中男性68例，女性33例。根据美国国立卫生院卒中量表评分表明，7分是缺血性脑卒中急性期预后预测的分水岭[11]，因此病例组根据神经功能受损程度(≥7分、<7分)分组，并比较组间差异。选取锦州医科大学附属第一医院同期健康体检者47例为对照组，年龄为(60.0±69.78)岁，其中男性23例，女性24例。入选标准：(1)符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南[12]”诊断标准且发病24 h内未经治疗的患者；(2)所有患者均自愿加入本次研究，符合医学伦理学原则。排除标准：(1)心肝肾功能异常者(只要功能存在异常即排除)；(2)存在感染、肿瘤、血液系统疾病以及近期手术等应激者；(3)长期服用抗炎药物等患者。

1.2 方法

收集患者一般资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压以及糖尿病等信息。受试者入院后24 h内采集空腹外周静脉血，以3000 r/min的转速离心10 min，取上清液后，在-80 ℃条件下保存待测。血清学指标主要包括：LDL、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDL)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、sd-LDL及IMA。上述指标均采用全自动日立生化分析仪进行检测，试剂均来自北京九强生物技术股份有限公司。根据试剂使用说明可知，健康人群参考范围为IMA≤78.1 U/mL，sd-LDL≤1.27 mmol/L(≤52.6 mg/dL)。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对所有数据进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验分析。非正态分布数据用M(P25，P75)表示，用M-W秩和检验分析。分类资料及资料构成比差异用卡方检验分析，特异度、灵敏度及曲线下面积采用二元Logistic回归分析，相关分析用Spearman相关，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各指标组间比较

与对照组相比，病例组的吸烟、高血压、糖尿病的比例较高，且差异具有统计学意义(P<0.05)；LDL以及sd-LDL、IMA水平较高，差异具有统计学意义(P<0.05)；HDL、ApoA1较对照组较低(P<0.05)，差异具有统计学意义，见表1。

表1 病例组与对照组间指标比较

2.2 不同病变程度组间指标比较

研究结果显示≥7分组的LDL高于<7分组，差异无统计学意义(P>0.05)；HDL、ApoA1低于<7分组，差异无统计学意义(P>0.05)；≥7分组的sd-LDL、IMA高于<7分组较高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 NIHSS评分等级分组指标比较

2.3 缺血性脑卒中的危险因素和保护因素分析

利用二元Logistic回归分析结果提示吸烟、高血压、糖尿病、LDL、sd-LDL、IMA是缺血性脑卒中的危险因素，差异具有统计学意义(P<0.05)；HDL、ApoA1为缺血性脑卒中保护因素，差异具有统计学意义(P<0.05)。同时LDL、sd-LDL和IMA的灵敏度分别为60.4%、88.1%、83.2%，特异度为63.8%、53.2%、85.1%，ROC曲线下面积分别为0.649、0.786、0.897，sd-LDL及IMA 联合检测曲线下面积为0.904，见表3、图1。

表3 缺血性脑卒中患者危险因素和保护因素分析

图1 LDL、sd-LDL、IMA及联合检测ROC曲线

2.4 sd-LDL及IMA与脑卒中病变程度及其危险因素相关性分析

sd-LDL与LDL、NIHSS以及IMA正相关，且相关性显著(P<0.05)，与HDL和ApoA1负相关。IMA与高血压、糖尿病、LDL、sd-LDL正相关，且相关性显著(P<0.05)，与HDL和ApoA1负相关，见表4。

表4 NIHSS、sd-LDL、IMA与指标间相关性比较

3 讨 论

经流行病学研究发现，我国脑卒中患者正逐年增加。目前脑卒中已经成为各国公认的重大公共卫生问题[13]。缺血性脑卒中的主要病因为动脉粥样硬化，脂质异常和慢性炎症在动脉粥样硬化方面发挥重要作用。当前，LDL致动脉粥样硬化机制已较为明确，主要通过趋化作用、促炎促增殖、促凝以及泡沫细胞形成等途径促进动脉粥样硬化的发生和发展，已成为心血管疾病的独立危险因素[14-15]。近些年，有学者发现sd-LDL分子量更小、受体亲和力更好，导致动脉粥样硬化能力较LDL更强，是心血管疾病危险因素[16]。IMA主要用于检测缺血时间。缺血性脑卒中发生时患者脑缺血、缺氧明显，导致氧化应激及能量代谢产生异常，使得白蛋白结合金属离子能力减弱，从而产生IMA[17]。已有研究表明，IMA与缺血性脑卒中关系密切[18-19]。

缺血性脑卒中是多种危险因素共同导致的，主要包括：年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压及血脂等[20-21]，本研究实验组中吸烟、高血压及糖尿病比例高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。同时在NIHSS分组组间比较发现，上述指标在两组间差异不具有统计学意义(P>0.05)。Logistic回归分析发现吸烟、高血压及糖尿病是缺血性脑卒中重要危险因素。由于本次研究患者年龄较大，为保证对照原则，对照组年龄偏大，使得年龄差异不具有统计学意义。既往研究表明，HDL、ApoA1对于心血管系统具有明显保护作用，本实验中根据表3可知，HDL、ApoA1的β值为负值，是缺血性脑卒中的保护性因素，同时根据相关性分析，HDL、ApoA1与NIHSS成负相关(P<0.05)。

吴义忠等[22]研究2型糖尿病患者体内sd-LDL水平变化，探讨2型糖尿病sd-LDL水平升高是否会增加动脉粥样硬化的发生风险。他们研究发现sd-LDL与2型糖尿病患者动脉粥样硬化发生密切相关，可用于预测动脉做样硬化发生风险。蔡丹红等[23]的文献报道，sd-LDL是冠心病重要危险因素，可以与尿酸等指标联合检测评估冠心病病情。本研究中sd-LDL和LDL水平较对照组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，同时采用Logistic回归分析发现LDL、sd-LDL是缺血性脑卒中的危险因素(P<0.05)。sd-LDL、LDL水平升高提示体内脂质代谢异常，易于形成粥样斑块，脂质堆积易导致斑块稳定性降低、斑块破裂、局部血流动力学改变及血栓形成[24-25]。根据NIHSS评分发现≥7分患者sd-LDL水平高于<7分组，差异具有统计学意义(P<0.05)。但由于本次纳入研究患者病情较轻，NIHSS评分相近，所以sd-LDL水平差距并不明显。根据相关性分析结果显示，sd-LDL与NIHSS评分正相关(r=0.318，P<0.01)，说明sd-LDL能够反映急性缺血性脑卒中患者入院时神经缺损程度，在病情评估方面具有可行性。同时发现sd-LDL相关性明显高于LDL，提示sd-LDL在缺血性脑卒中预防及病情评估方面优于LDL。

有关冠心病介入治疗前后IMA水平对比研究[26]发现，急性心肌梗死患者IMA水平升高。介入治疗后，IMA水平在24 h内明显下降，考虑可以将IMA作为治疗后血流恢复评估的血清学指标。本研究中，病例组与对照组间血清水平差异明显(P<0.05)。由于此次入院患者病情较轻，使得总体样本量较少，病例组间IMA水平差异并不显著，但总体≥7分组患者血清IMA水平仍较<7分组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。根据Spearman相关性分析，IMA与NIHSS正相关(r=0.213，P<0.01)，对根据患者追踪患者出院时查体及相关辅助检查，IMA水平低患者较水平高者恢复更为明显，说明IMA与患者预后密切相关[27]。本研究中IMA除于血脂相关性显著外，还与高血压显著相关(r=0.371，P<0.01)，可能于高血压导致血管平滑肌增殖，血管壁逐渐增厚，使得管腔逐渐变窄，IMA水平升高。根据相关性分析，IMA与sd-LDL成明显正相关(r=0.684，P<0.01)，考虑可能与动脉粥样硬化程度相关，sd-LDL水平越高，动脉粥样硬化程度越重，血管收缩舒张能力下降，血管狭窄程度逐渐增加，缺血逐渐加重，在此过程中，IMA随缺血加重水平逐渐升高。本研究中，缺血性脑卒中患者的sd-LDL和IMA水平明显高于健康人群，并且与患者病情严重程度密切相关，本实验进一步对两项指标进行联合检测，发现两者联合检测曲线下面积更大(sd-LDL、IMA以及联合检测的AUC分别为0.786、0.897、0.904)，说明sd-LDL和IMA联合检测对于疾病评估更有意义。

综上所述，缺血性脑卒中患者sd-LDL水平明显增加，并且sd-LDL较LDL更灵敏，监测sd-LDL水平对于降低缺血性脑卒中患病率具有重要意义，因此本研究认为可将sd-LDL纳入血脂监测项目中。IMA在缺血性脑卒中的发生发展方面具有重要作用，尤其是在急性期，能够作为辅助诊断指标，同时二者联合检测对于急性期病情评估更有意义，可用于指导临床治疗，对于评估患者预后具有重要意义。本研究对于患者预后研究较少，未进行深入研究，需进一步进行补充。