不同剂量瑞马唑仑全麻诱导在老年患者手术中的应用及对血流动力学的影响分析*

王华彩，徐国兴

南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉与围术期医学科手术部，河南 南阳 473000

全身麻醉是目前外科手术中应用最多的麻醉方式，其优势在于，术中患者通常体循环稳定、易获得较高舒适度，且患者不易应激，在临床受到广泛的认可［1］。但老年患者受病理因素、自身机体功能水平下降等影响，全麻后容易导致呼吸异常等并发症，同时循环不如年轻患者稳定，对疾病预后造成负面影响。麻醉诱导的稳定程度对于全身麻醉的效果起决定性作用，对于麻醉与手术造成的呼吸循环障碍有明显减轻作用，也可以有效保证血液动力学不失稳［2-3］。瑞马唑仑是一种较为新型的麻醉诱导药物，属苯二氮卓类药，具有起效快、肝肾影响小、苏醒快等优势，常应用于临床手术的麻醉中。但临床实践中发现，不同的使用剂量会导致麻醉诱导应用效果出现差异，应用适宜的剂量对于提高术中循环的稳定性具有重要意义，还可以使得术后并发症率降低［4］。本研究探讨不同剂量瑞马唑仑全麻诱导在老年患者手术中的临床价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月—2021 年8 月135 例接受腹腔镜手术治疗的老年患者作为研究对象，采用随机数表法分为低剂量组（接受0.3 mg/kg 瑞马唑仑全麻诱导，67 例）与高剂量组（接受0.4 mg/kg 瑞马唑仑全麻诱导，68 例），本研究经医院医学伦理委员会批准。高剂量组：男35 例、女33例；年龄61～77 岁，平均年龄（68.97±3.52）岁；美国麻醉医师学会（ASA）分级［5］：Ⅰ级26 例（38.24%）、Ⅱ级38 例（55.88%）、Ⅲ级4 例（5.88%）。低剂量组：男36例、女31 例；年龄62～79 岁，平均年龄（68.86±3.64）岁； ASA 分级：Ⅰ级25 例（37.31%）、Ⅱ级39 例（58.21%）、Ⅲ级3 例（4.48%）。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：（1）符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》中胆囊结石诊断标准［6］；（2）年龄≥60岁；（3）ASA 分级≤Ⅳ级；（4）于本院接受腹腔镜胆囊切除手术治疗。

排除标准：（1）合并原发性消化系统器质性病变；（2）多脏器功能损伤；（3）存在心理/精神疾病等可能导致认知障碍的疾病；（4）其他部位急慢性感染；（5）合并肢体创伤性损伤。

1.2 方法

两组均接受腹腔镜胆囊切除术，术中对患者动脉血氧饱和度（SaO2）、脑电双频指数、心率（HR）进行常规监测。低剂量组给予低剂量（0.3 mg/kg）瑞马唑仑（36 mg，H32022379，江苏恒瑞医药）诱导全身麻醉；高剂量组行高剂量（0.4 mg/kg）瑞马唑仑诱导全身麻醉；诱导麻醉后2 min 给予舒芬太尼（1 mL∶50 μg，H20190034，宜昌人福药业） 0.5 μg/kg、 罗库溴胺（2.5 mL∶25 mg，H20123188，浙江仙琚制药）0.6mg/kg；麻醉维持：瑞芬太尼（1 mg，H20030197，宜昌人福药业） 0.1～0.3 μg/（kg·min）、丙泊酚（20 mL∶200 mg，H19990282，陕西大生制药）2.0～4.0 mg/kg。两组其他麻醉与治疗方案一致。

1.3 观察指标

（1）血液动力学：对比两组患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后30 min（T30min）的平均动脉压（MAP）、HR 及SaO2。（2）手术应激：手术前1 d 与术后2 d 采集所有患者5 mL 空腹肘静脉血样，以酶联免疫吸附法检测一氧化氮（NO）、肾上腺皮质激素（ACTH），试剂由青岛汉唐生物科技公司提供。（3）认知与睡眠：术前、术后2 d 采用简易精神状态评价量表（MMSE）（Cronbach’sα系数为0.896）［7-8］评估患者认知功能，该量表共30 个评分项，总分30分，分值与认知功能呈正相关；用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）（Cronbach’sα系数为0.879）［9］评估患者睡眠质量，该量表共18个计分项，分值与睡眠质量成反比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜

0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间血液动力学情况

两组患者T0时的SaO2、HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T30min时低剂量组的HR 低于高剂量组，SaO2、MAP 高于高剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者诱导麻醉不同时间血液动力学情况（±s）

表1 两组患者诱导麻醉不同时间血液动力学情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别HR（次/min）SaO2（%）MAP（mmHg）T0 T30 min T0 T30 min T0 T30 min低剂量组（n=67）高剂量组（n=68）t值P值66.79±9.20 66.83±9.32 0.021 0.985 68.05±8.42 74.59±8.30 3.450 0.001 97.41±3.13 97.54±3.20 0.203 0.836 99.34±5.60 87.42±4.82 6.321＜0.001 95.80±9.87 95.75±10.04 0.022 0.982 90.51±10.22 83.46±9.67 3.125 0.003

2.2 两组患者手术前后的应激指标情况

术前，两组患者的ACTH、NO比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后2 d 低剂量组的ACTH、NO 低于高剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后应激指标情况（±s）

表2 两组患者手术前后应激指标情况（±s）

组别ACTH（pg/mL）低剂量组（n=67）高剂量组（n=68）t值P值术前30.29±4.32 29.12±4.89 0.984 0.329术后2 d 35.25±8.36 43.54±7.69 3.989＜0.001 NO（μmol/mL）术前426.35±151.25 424.12±150.89 0.071 0.944术后2 d 196.32±43.85 253.57±58.36 5.319＜0.001

2.3 两组患者手术前后认知功能与睡眠质量评分情况

术前，两组患者的MMSE、PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后2 d 低剂量组的MMSE 评分高于高剂量组，PSQI 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后认识功能与睡眠质量评分情况（±s）分

表3 两组患者干预前后认识功能与睡眠质量评分情况（±s）分

组别低剂量组（n=67）高剂量组（n=68）t组P组MMSE PSQI术前89.58±5.69 88.19±5.43 0.534 0.594术后2 d 82.43±2.11 76.69±3.23 10.275＜0.001术前5.45±2.11 5.37±2.05 0.187 0.852术后2 d 7.59±1.15 10.46±1.62 6.498＜0.001

3 讨论

胆囊疾病若未经及时治疗可引发感染性休克、多脏器功能衰竭等严重并发症，危害患者身心健康［10］。由于胆囊解剖学结构复杂，常规药物难以对胆囊结石等达到满意疗效，因此临床常主张手术切除，以往临床治疗此类胆囊疾病主要以传统开放式手术为主，随着临床外科技术的发展，腹腔镜微创手术逐渐成为了治疗胆囊疾病的一线术式，其具有传统开放式手术难以具备的优势——切口更小、手术创伤轻微，因此行该术式对于获得良好预后有重要意义［10］。全身麻醉具有稳定性好的优势，广泛应用于腹腔镜术中，但老年患者身体机能下降，基础疾病多，手术风险高，加之全麻的麻醉深度高，对于患者呼吸系统的功能有一定影响，还易引发胃肠道反应，甚至造成认知障碍等发生，使得麻醉复苏难，影响拔管时间和预后。通常临床多采用丙泊酚等进行麻醉，虽然具有持续输注且不在人体内蓄积的优势，但是经临床验证发现其可能会抑制呼吸和循环的概率。

瑞马唑仑在全麻诱导中具有良好镇静效果，由于具备代谢快、消除半衰期短、代谢产物活性低的优势，近年来也在临床应用较为广泛，但高剂量用药易影响呼吸循环系统，剂量不足则可能出现镇静不彻底的现象，进而影响神经系统，出现并发症，对预后质量造成威胁［13］。若发生剧烈的血流动力学波动和不同程度的呼吸抑制，患者不良反应发生率会上升，尤其是老年患者多伴有基础疾病，增加手术风险。因此，本研究探讨不同剂量瑞马唑仑全麻诱导在老年患者手术中的临床价值。

本研究中，T30min时两组HR、SaO2、MAP 等指标均有所变化，与冯爱敏等［14］报道类似，低剂量组HR、SaO2、MAP波动幅度小于高剂量组。分析其原因：一方面是由于经瑞马唑仑诱导的全身麻醉起效迅速，在短时间内患者即可进入麻醉准备状态，由于其不经过肝脏，注入后约1 min 即可达到血浆峰值，因此，对手术和麻醉过程产生的紧张、焦虑得以缓解，应激反应得以减轻；另一方面，大剂量应用瑞马唑仑，可能对呼吸、循环系统造成负担加重的情况，研究结果提示，0.3 mg/kg的低剂量用药即可对血液动力学产生更好的稳定效果。瑞马唑仑是一种水溶性的苯二氮卓类药物，通过与γ氨基丁酸A 型受体复合物上特异点位相结合来提高Cl-内流，从而达到中枢抑制的效果，且对心血管抑制效果更轻。

此外，本研究结果还显示，PSQI 评分低于高剂量组，MMSE 评分高于高剂量组，与叶冲冲等［15］的研究对应。当患者机体的各项机能降低，比如中枢神经系统的功能遭受到抑制，可能会导致认知功能障碍的发生，若麻醉药物的代谢速度越慢，患者认知功能受到影响的概率随之增大［16］。据Rex 等［17］学者报道，瑞马唑仑清除速度不受体质量、年龄等因素限制，具有快速清醒的特点，对于中枢神经的抑制时间短，对认知功能影响小。瑞马唑仑具有拮抗氟马西尼等的能力，经血浆酯酶快速代谢，药物在体内无蓄积作用，使得患者在需要清醒时可以迅速逆转至清醒状态，因此苏醒速度和恢复速度均具有优势［18］。 对手术中出现的应激反应进一步分析，术后2 d低剂量组的NO和ACTH 水平表达较高剂量组更低，提示瑞马唑仑的麻醉诱导剂量为0.3 mg/kg时可降低老年患者的相关应激反应。这是因为0.3 mg/kg剂量的瑞马唑仑在腹腔镜全麻手术中具有更加稳定的镇静效果，从而降低了手术对患者呼吸、循环功能及神经中枢的影响，减轻了患者应激反应。据刘东志等［19］研究结果显示，瑞马唑仑在应用浓度为0.2 mg/kg 时提示麻醉深度不够，而应用浓度为0.4 mg/kg时，有呼吸抑制发生的风险，0.3 mg/kg为较为适宜的浓度，与本研究结果一致。受限于本次研究时间关系和选取的样本可能存在一定差异性，对于不同剂量瑞马唑仑的应用效果或许存在些微偏差，其相关理论仍待在临床中不断探索。

综上所述，在老年患者手术中采用瑞马唑仑进行全身麻醉诱导的效果良好，0.3 mg/kg剂量的瑞马唑仑麻醉诱导效果优于0.4 mg/kg，患者术中血液动力学稳定性更好且手术应激更小。