连枷胸手术治疗临床效果分析*

林希达，龚 辉，沈丛林，单胜男，丁 立，盛小明

（南通大学附属医院创伤中心，江苏 226001）

胸部创伤是第二大创伤死亡原因，占所有创伤死亡患者的25%[1-2]。其中肋骨骨折是最常见的胸部创伤，占胸部钝性损伤的39%，且呈逐年增加趋势[3-4]，据保守估计，我国每年肋骨骨折患者数量可达150万～200 万[5]。当相邻多根肋骨发生骨折，形成与胸壁运动矛盾的胸壁节段称为连枷胸，连枷胸由于反常的胸壁运动会引起急性呼吸衰竭，死亡率较高，可达35%[4，6]，并可导致胸廓畸形、慢性疼痛等远期并发症[7]。既往对连枷胸通常采取保守治疗，包括镇痛、局部加压包扎、浮动胸壁牵引、机械通气等[8]，但治疗周期长，肺不张、肺部感染等并发症发生率高[9]，常常导致不良预后。随着材料学的快速发展，多种操作便捷、生物相容性良好的内固定材料应用于临床，肋骨骨折手术治疗逐渐普遍，但关于连枷胸的手术治疗仍存在争议。本研究回顾性分析2018 年1 月—2022年12 月我院创伤中心收治的连枷胸患者255 例临床资料，探讨手术治疗连枷胸的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连枷胸患者255 例，符合连枷胸诊断标准。根据治疗方法的不同，分为手术组112 例和非手术组143 例。两组患者性别、年龄、致伤因素、ISS 评分、肋骨骨折数及胸部合并损伤情况等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术组患者胸部创伤AIS 评分高于非手术组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。纳入标准：（1）经体格检查、影像学检查（CT/X 线摄片）证实为连枷胸；（2）年龄≥16 周岁。排除标准：（1）临床资料不完整，或缺少半年内随访资料；（2）开放性胸部损伤；（3）住院期间因各种因素死亡病例（如严重颅脑外伤、严重胸腹部脏器损伤等）。本研究经我院伦理委员会审核同意。

表1 两组患者一般资料比较 ［n（%），］

表1 两组患者一般资料比较 ［n（%），］

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1.2 诊断标准 连枷胸是指连续3 根或以上相邻肋骨各自发生2 处或以上骨折，使局部胸壁失去完整支撑而软化，患者在呼吸时出现反常呼吸，即吸气时胸壁内陷，呼气时胸壁外突。连枷胸也包括胸骨两侧肋骨骨折导致的前胸壁浮动[10-11]。胸骨骨折、血胸、气胸、血气胸、肺挫伤、肺不张、肺部感染等以CT 诊断为准，脓毒症依据血常规及生命体征指标诊断，ARDS 则综合胸部X 线/胸部CT、血气分析、临床症状作出诊断。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术组：入院后根据病情严重程度给予多功能监护、吸氧、预防感染、止咳化痰、雾化吸入、止血、镇痛、保持呼吸道通畅等对症支持治疗，必要时予以输血。使用胸带外固定稳定胸廓，胸廓塌陷处敷料加压包扎，指导家属为患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰。严重肺挫伤患者要适当控制输液速度及液体总量，避免加重肺部渗出。对中等或大量血气胸患者，予以胸腔闭式引流；对呼吸急促、顽固性低氧血症患者，给予机械通气辅助呼吸。同时，注意预防下肢深静脉血栓形成。

1.3.2 手术组：术前支持治疗参考非手术组。结合胸部体征、X 线摄片和CT 三维重建影像制定手术方案。气管插管全身麻醉后，前胸壁肋骨骨折患者取平卧位，侧胸壁及背侧肋骨骨折患者取侧卧位。碘伏消毒铺巾单，切开皮肤、皮下组织和肌层，逐层进入直至暴露骨折断端，注意避免损伤肋间血管、神经。剥离骨膜，清除血肿后用骨膜剥离器撬拨骨折断端复位骨折，复位平整后选择合适规格的肋骨接骨板（YLG02 型）进行固定。术中重点固定移位明显的肋骨以恢复胸廓的稳定性及完整性，无需固定每处骨折。手术完成后，冲洗止血，放置胸腔引流（负压球/胸管）促进患肺复张，逐层缝合切口，敷料外包扎。术后继续予以心电监护、吸氧、抗生素预防感染、止咳化痰、止痛等治疗，指导患者进行呼吸功能锻炼，鼓励患者早期活动促进康复，根据胸腔引流量及复查胸部CT 适时拔除引流管。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗情况及并发症：统计两组患者住院期间治疗情况，包括反常呼吸、气管插管、气管切开、入住ICU 例数、ICU 住院时间、总住院时间；以及治疗期间并发症发生情况，包括肺部感染、肺不张、脓毒症和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

1.4.2 血气分析：检测患者治疗前和治疗后3 d 动脉血气分析指标，包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）。

1.4.3 疼痛评分：于治疗前、治疗后1 d、3 d、5 d 采用视觉模拟量表（visual analogue score，VAS）对患者进行疼痛程度评分，评分范围0～10 分。0 分：无疼痛；1～3 分：轻度疼痛，可以忍受；4～6 分：中度疼痛，影响睡眠，仍可以忍受；7～10 分：重度疼痛，疼痛剧烈无法忍受，影响睡眠及饮食。

1.4.4 远期治疗效果：出院后6 个月评估患者骨折愈合情况及胸部症状。根据复诊时胸部CT 或X 线片进行评定，正常愈合：骨折断端对位良好，可见连续性骨痂通过骨折线，骨折线消失/模糊；畸形愈合：骨折断端对位差，断端形态缺乏连续性，包括断端重叠、成角移位等，骨折线消失/模糊；不愈合（骨不连）：骨折断端分离移位，骨折线清晰，无连续性骨痂通过骨折线。胸部症状包括慢性疼痛及反常呼吸。

1.5 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院治疗情况及并发症比较 两组患者气管插管、气管切开、入住ICU 例数、总住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术组患者的ICU 住院时间平均为6.25±5.54 d，短于非手术组的15.05±11.95 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后手术组患者反常呼吸均迅速消失，非手术组39 例（27.27%）残存反常呼吸症状，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。手术组出现肺不张68 例（60.7%）、ARDS 15 例（13.4%），非手术组出现肺不张91 例（63.6%）、ARDS 12 例（8.4%），两组肺不张、ARDS 发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术组出现肺部感染11 例（9.82%），脓毒症3 例（2.68%），非手术组出现肺部感染28 例（19.58%），脓毒症17 例（11.89%），手术组肺部感染、脓毒症发生率低于非手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者住院治疗情况比较 ［n（%），］

表2 两组患者住院治疗情况比较 ［n（%），］

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2.2 两组治疗前后动脉血气指标比较 治疗前两组患者PaO2、PaCO2及SaO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后3 d 两组PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，治疗后3 d 手术组PaO2、SaO2高于非手术组，PaCO2低于非手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后动脉血气分析指标比较

2.3 两组治疗前后疼痛评分比较 治疗前两组疼痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1 d、3 d、5 d 手术组患者VAS 评分低于非手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后疼痛VAS 评分比较 分

2.4 两组远期治疗效果比较 手术组骨折断端正常愈合率为92.86%，高于非手术组的81.82%，手术组畸形愈合率为7.14%，低于非手术组的16.78%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术组和非手术组骨折不愈合率分别为0 和1.40%，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术组慢性疼痛发生率为14.29%，低于非手术组的25.87%，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者远期均无反常呼吸症状。见表5。

表5 两组远期治疗效果比较 例（%）

3 讨论

目前连枷胸的治疗方式分为手术治疗和非手术治疗，对严重连枷胸患者施行内固定手术已得到多数学者的认同，几项前瞻性随机试验表明手术治疗患者获益更多。LIU 等[6]研究表明，手术可为重症连枷胸患者提供护理益处，减少医疗资源的使用。WANG 等[12]研究表明，手术可预防连枷胸患者过度炎症反应，减少感染的发生。MARASCO 等[13]研究显示，手术治疗可以加快患者恢复正常生活，早日重返工作岗位。但INGOE 等[14]一项综合性系统评价未发现肋骨内固定术在连枷胸及多发性肋骨骨折治疗中的生存优势，SCHUURMANS 等[15]和CATANEO 等[16]的研究也得出类似结果。为了进一步评估手术治疗连枷胸的临床效果，我们进行本次回顾性研究。

严重胸部创伤可引起急性呼吸窘迫综合征，对于呼吸急促、顽固低氧血症以及反常呼吸明显的患者，要及时给予机械通气辅助呼吸，避免发生呼吸衰竭，但长时间机械通气会导致呼吸机相关性肺损伤、肺部感染、脓毒症、低血压等并发症[17-18]。本研究结果显示，两组患者气管插管、气管切开、入住ICU 例数、总住院时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但是手术组与非手术组比较，ICU 住院时间缩短，肺部感染、脓毒症发生率降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

肋骨骨折断端刺激肋间神经引起剧烈胸痛，影响患者呼吸及咳嗽、咳痰，增加肺部感染、肺不张等并发症的发生。因此，对多发肋骨骨折患者要给予镇痛治疗，防止通气不足，有助于呼吸道分泌物的排出[19]。同时使用胸带外固定胸廓，减少肋骨断端活动度，减轻患者疼痛。与常规治疗方法比较，手术治疗可以更好稳定骨折断端，更有效控制疼痛。本研究结果显示，治疗后1 d、3 d、5 d 手术组疼痛VAS 评分低于非手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术治疗可使骨折断端达到解剖复位或近乎解剖复位，恢复胸廓完整性及呼吸运动稳定性，消除反常呼吸，迅速改善患者呼吸功能。本研究结果显示，治疗后3 d两组PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，手术组PaO2、SaO2较非手术组更高，PaCO2较非手术组更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术组骨折断端正常愈合率高于非手术组，畸形愈合率低于非手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明手术治疗可以促进骨折更快正常愈合，减少骨折断端畸形愈合导致的慢性疼痛、胸廓塌陷甚至骨不连的发生。

目前常用的肋骨内固定材料有钢丝、可吸收肋骨钉、解剖型接骨板、预塑型肋骨板等[20-23]，我们采用的YLG02 型肋骨接骨板具有材质轻、生物相容性好等特点，术中可根据骨折断端情况调整接骨板及爪夹的弯曲度，使其更好地与肋骨贴合。术中需要充分游离胸壁及肋间肌肉，复位骨折断端时需要使用骨膜剥离器撬拨，血管钳钳夹接骨板与肋骨充分贴合，这可能会损伤胸膜及肋间神经，造成少数患者术后慢性疼痛。

目前关于肋骨骨折手术指征及手术时机尚无明确的金标准。患者临床表现受到肋骨骨折根数、骨折部位、骨折移位情况、肺挫伤严重程度、年龄、基础状况及其他系统合并损伤等多种因素影响，应重点关注患者的呼吸功能、生理状况和疼痛程度，而不能仅根据骨折严重程度进行手术。连枷胸患者多合并多系统损伤，早期伤情不稳定，过早手术可能会引起伤情进一步加重。因此，需要全面综合评估患者伤情，维护患者生理平衡，控制伤情进一步恶化，待病情平稳后再制定手术治疗方案。