中西医结合保守治疗老年桡骨远端骨折的临床疗效

李冬强，谢心军，李康贵，王威，龙国华，马文娟

（1.株洲市中医伤科医院手足科，湖南株洲 421007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙4 100071）

老年桡骨远端骨折采用手法整复、小夹板固定、中药内服外敷治疗，因其具有固定稳定、风险低、创伤小、恢复快、经济适宜等优点，已成为临床广泛应用的纯中医治疗方法［1⁃3］。但老年桡骨远端骨折早期复位时，如止痛效果不好，患者往往伴发胸闷、疼痛性晕厥、休克等，致骨折手法复位不能顺利进行；此外，患者复位外固定后因患肢疼痛改善不彻底，不愿活动手指关节，可导致出现肿痛难以忍受、手腕关节僵硬等［4］。西医治疗老年桡骨远端骨折的保守治疗方案为局麻下手法复位、石膏托外固定，局麻下复位止痛效果明显，但石膏托固定过于牢靠，无伸缩性，影响早期功能锻炼，患者易出现手腕肿胀难以消退、僵硬难以恢复等情况。目前我们对老年桡骨远端骨折采用手法整复、小夹板固定、中药内服外敷治疗，临床疗效较好。我们在临床工作中发现，如果在没有任何麻醉的情况下直接进行手法复位，复位后也没有恰当使用止痛药，导致一些患者难以忍受疼痛，不愿意过早接受手指屈伸功能锻炼，可能会影响手腕关节功能更快的康复。本文回顾性分析老年桡骨远端骨折患者90 例的临床资料，对比分析纯中医治疗和中西医结合治疗的临床疗效，为中西医结合治疗老年桡骨远端骨折提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2020 年1 月至2021 年12 月株洲市中医伤科医院急诊收治的老年桡骨远端骨折患者90例，按治疗方案分为对照组与观察组，每组45例。其中对照组男23 例、女22 例；年龄60～89 岁，平均（73.2±4.1）岁；骨折类型包括伸直型骨折38 例、屈曲型骨折5 例、关节面骨折2 例。观察组男21 例、女24 例；年龄60～92 岁，平均（79.3±4.6）岁；骨折类型包括伸直型骨折36 例、屈曲型骨折6 例、关节面骨折3 例。两组性别、年龄、骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经过本院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）临床症状、体征及X 线片检查提示为桡骨远端骨折，均为闭合性骨折；（2）受伤后24 h 内就诊，急诊进行整复；（3）临床资料完整；（4）均签署知情同意书。

排除标准：（1）开放性骨折、病理性骨折、陈旧性骨折、外固定不能维持需手术的骨折；（2）伴有其他严重系统性疾病，如肝肾功能损害、凝血功能障碍等；（3）患者存在精神障碍或依从性低；（4）皮肤出现严重过敏现象。

1.2 治疗方法

对照组采用手法复位小夹板固定、中药内服外敷疗法、早期功能康复训练治疗。（1）复位固定方法：采用手法复位结合小夹板固定。取端坐位，将患者前臂维持在旋前位，2 位医师分别握住患者远折端远侧和近折端近侧，实施对抗牵引，随后采取推挤、背伸、掌屈等方式实施复位。如患者为Colles骨折，根据X线片采用二人复位法为患者复位，患者取坐位，患肢取肩外展60°前伸，前臂置中立位，令助手立于患肢外后方，双手掌握患肢前臂上段并把持，术者双手紧握患者手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧，余手指置于腕部握住大小鱼际，与助手同时拔伸牵引约2 min，使肌肉松弛，纠正骨折重叠移位；术者再改以维持牵引，另一拇指按压远折端桡侧，与尺侧的余四指对向端挤，纠正桡偏移位；接着持续牵引下纠正骨折前后移位，恢复掌倾角及尺偏角；再一手紧握骨折端固定，另一手逐一顺纵轴方向牵引各指进行理筋整复。于伤处外敷中药，远折端、桡侧及远端掌侧加平垫，以桡骨远端四合一夹板固定于掌屈稍尺偏位，并悬吊胸前制动。术后复查X线片确认骨折位置好，观察右手指端血运、感觉、肿胀情况，指导患肢行早期功能锻炼。（2）中药内服外敷疗法：①中药内服：方用逐瘀定痛汤口服。方剂药物组成：土鳖6 g、红花12 g、三七10 g、当归15 g、生地黄15 g、白芍15 g、续断15 g、丹参12 g、白芷15 g、川芎12 g、枳壳12 g、泽兰15 g、延胡素12 g、甘草6 g，水煎服，每日一剂，早晚分服，连续2 周。②中药外敷：适量外敷冰片、黄柏等清热凉血，连续应用2周。皮肤轻度过敏的患者改用黄柏、黄芩、黄连等。（3）功能锻炼：指导患者进行患肢的自主肌肉收缩训练活动。嘱患者进行掌指关节、指间关节的屈伸活动，平时握拳训练两个关节的灵活度，握拳时需用力，过程中手指完全伸直和屈曲，并保持前臂肌肉紧张状态，方可使骨折断端保持相对稳定；适当屈伸肘关节，上抬肩关节，由简单开始而后发展到多关节协调锻炼。

观察组采用中西医结合治疗，在对照组基础上增加骨折断端局部血肿内浸润麻醉、内服外贴止痛药进行治疗。（1）局部血肿内浸润麻醉：患者取坐位，患肢取肩外展60°前伸，前臂置中立位，令助手立于患肢外后方，双手掌握患肢前臂上段并把持，术者双手紧握患者手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧，余手指置于腕部握住大小鱼际，与助手同时拔伸牵引，使骨折断端间隙出现；予2%利多卡因5 mL 注入骨折断端间隙血肿内，片刻后患者疼痛感觉即消失。个别患者注入利多卡因后如疼痛缓解不彻底、手法复位时仍疼痛难忍，提示骨折断端未拉开，利多卡因在骨折断端处血肿内麻醉不充分，影响麻醉疗效，可再次拔伸牵引；骨折断端充分拉开后，注射器回抽有淤血后再注入利多卡因5 mL。麻醉起效后按对照组方法继续手法复位、夹板外固定，复查X 线片确认骨折位置良好。（2）内服外敷治疗：按对照组方法进行中药内服外敷，结合西医治疗方法于患肢前臂外敷西药膏如洛索洛芬钠凝胶贴膏等，1 日1 次，持续2 周。（3）复位后处理：注意患肢指端血液循环、手指活动度、肿胀状况、小夹板固定情况，注意进行关节自主活动，促进血液循环，利于消肿。

1.3 观察指标

1.3.1 骨折肿胀状况 治疗前和治疗后当天（0 d）、治疗后1、2周记录患者骨折肿胀状况。患肢骨折肿胀的测量［5］：取骨折肿胀最严重处，以软尺环绕此处1圈，测量3次后取平均值。分别测量患肢骨折肿胀周长、正常侧同部位周长。计算骨折肿胀改善率，肿胀改善率=（治疗前患肢肿胀周长−术后患肢肿胀周长）/（治疗前患肢肿胀周长−正常侧同部位周长）×100%。

1.3.2 骨折疼痛状况 使用视觉模拟评分（VAS）测评患者治疗前和治疗后当天、治疗后1、2 周的疼痛状况［6］。计算疼痛改善率，疼痛改善率=（治疗前VAS评分−术后VAS评分）/治疗前VAS评分×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 分析数据。计量资料以表示，组间比较用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折肿胀情况

相较于治疗前，治疗后1、2 周两组患肢肿胀情况均显著缓解（均P＜0.05）。治疗后观察组患肢肿胀情况均优于对照组（均P＜0.05）。观察组肿胀改善率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后两组正常侧、患肢肿胀情况（n=90，）

与治疗前比较，aP＜0.05。

2.2 疼痛情况

治疗后0 d 观察组VAS 评分较治疗前明显降低（P＜0.05），而对照组VAS 评分较治疗前无明显改善（P＞0.05）。观察组疼痛改善率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组患肢疼痛情况比较（n=90，）

与治疗前比较，aP＜0.05。

2.3 典型病例

治疗前后典型病例的X 线片见图1、图2。均为观察组患者，经中西医结合治疗后骨折愈合良好，疗效显著。

图1 左桡骨远端骨折治疗前后X线片

图2 右桡骨远端骨折治疗前后X线片

3 讨论

桡骨远端骨折为老年常见外伤疾病，发病率高，由于患处肿痛、畸形明显，可对手腕正常功能造成严重影响，外伤后疼痛诱发心血管疾病亦常见，临床多以恢复患肢解剖结构、手腕功能及无肿痛等不良状况为治疗目标，此为提高疗效和患者生活质量的关键。目前临床多采用手法整复小夹板或石膏外固定、克氏针内固定、钢板螺钉内固定等进行治疗［7］。

西医治疗方法一般为局麻下手法复位加石膏托外固定，石膏托固定容易导致腕关节僵硬。手法复位结合小夹板固定属于我国传统骨伤学技术，具有浓厚的民族特色，临床实践证明其疗效确切，能减轻患者手术带来的经济负担和精神压力，且拒绝手术的老年患者多，或因为体质差而不宜手术的老年患者亦多，希望接受中医治疗。中医在桡骨远端骨折的治疗中，始终坚持“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的四大原则，治疗后均行康复训练及中医综合治疗，因而可取得满意的效果。夹板局部外固定是一种灵活能动的弹性固定形式，通过调整布带松紧、纸压垫的位置调节夹板的约束力，并充分利用肌肉收缩时所产生的内在动力，使肢体局部骨折断端处于一个动态平衡状态，促进骨折愈合。

古人利用中医药治疗骨折留下来的较多经验，得到广泛认可，优势明显。中药疗法主要有内治和外治两种，分早、中、晚三期辨证用药。损伤初期（伤后2周）常用治法为攻下逐瘀、行气消瘀、清热凉血法。行气消瘀法是伤科内治常用方法之一，基于《素问·至真要大论》“结者散之”的准则，取其消散之义，凡损伤气血所形成的积聚凝滞，一般损伤或宿伤瘀血内结，或因有某种禁忌而不能猛攻急下的病证，均可运用。常用的方剂有桃仁四物汤、血府逐瘀汤、活血止痛汤等。我院治疗骨折自拟方逐瘀定痛汤，系桃红四物汤化裁而成，经多年的临床应用，效果较好，外伤患者服用后十分满意。逐瘀定痛汤组成为土鳖、红花、三七、当归、生地黄、白芍、续断、丹参、白芷、川芎、枳壳、泽兰、延胡素、甘草，方中以土鳖、红花为君，取之破血逐瘀、祛瘀生新之功，佐以四物汤养血活血之效，诸药合用，补中有行，破中有收，共奏活血而不破血、养血而不滞血之功。随着近年来药理学的发展，发现桃红四物汤中的化学成分主要包括芳香酸、生物碱、黄酮、多糖、单萜类糖苷、芳香族氰苷等多种有机成分，还包括钾、钠、钙、镁及多种人体必需的微量元素［8］；同时，随着临床及实验中不断开展桃红四物汤的研究，该方被证实具有扩血管、抗凝、抗血栓、抗炎、镇痛、促进骨折愈合、神经保护、提高免疫力、抗疲劳等诸多作用［9］。桃红四物汤其安全性、有效性历经千年验证，临床安全性评价确认安全。

跌扑损伤早期容易引起热毒蕴结于内，引起血液错经妄行，或因火毒内攻，壅聚成热证，本着《素问·至真要大论》“热者寒之”的准则，骨折早期外敷中药宜采用清热凉血法。冰片清热止痛、消肿；黄柏清热燥湿、泻火解毒等，局部外敷有清热凉血作用。

传统的康复锻炼练功疗法又称为导引。在科学规范地指导下进行康复功能锻炼，既可以增强体力，又能调整内脏功能、增强体质，有利于消除病痛，是一种扶正祛邪，调动患者自身积极因素的理想方法。老年患者往往合并骨质疏松症，如果制动过多，导致骨质丢失更多，唯有鼓励患者早期康复功能锻炼，才能减少骨质进一步的丢失。

利多卡因是一种局部麻醉药，一般施用1～3 min后生效，效果可维持1～3 h，麻醉止痛作用显著，安全性高［10⁃11］。利多卡因的麻醉作用主要是通过阻断电压门控 钠通道（voltage ⁃ gated sodium channels，VGSCs），降低细胞膜对Na+的通透性，阻止细胞膜去极化，可逆地阻断轴突神经冲动的产生和传递从而使感觉消失［12⁃13］，局部应用利多卡因可阻断相应部位神经和肌肉内膜电冲动的传导。老年桡骨远端骨折患者往往合并高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病等慢性病，很多老年患者伴有多种器官功能衰退，骨折这种损伤严重且限制运动的创伤，对老年患者各项生理活动都有严重打击。在骨折复位时或复位后，如止痛效果不满意，轻者患者可能出现血压波动较大致头昏、心肌缺血导致胸闷心悸，重者出现休克、猝死；止痛效果不好时，患者因疼痛难忍往往出现反抗医生的手法操作，影响复位效果，易出现位置欠佳的情况。因此，本研究中观察组于骨折端血肿内注射适量利多卡因，在有效缓解骨折初期剧烈疼痛的同时，可明显缓解患者的紧张心理及对后续手法复位治疗的畏惧心理，提高患者治疗配合度及手法复位的成功率。

洛索洛芬钠凝胶膏属于改良型非甾体类抗炎药（NSAID），止痛效果明显［14⁃15］。无须经过消化道，避免了口服给药对胃肠黏膜和肝脏所造成的刺激和损害，适用于那些不适合口服给药的患者［16］。老年患者一般合并多种疾病，长期服用多种药物，口服止痛药易发生胃肠道不良反应，宜应用外用止痛药物，即使存在一定胃肠道黏膜损害的患者，亦可以提前使用胃肠黏膜保护剂，拮抗止痛药物的对胃肠道黏膜的损害。洛索洛芬钠通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成及释放，起到抗炎、镇痛的效果。洛索洛芬钠凝胶膏透皮吸收后，主要在局部发挥治疗作用。因此，本研究中观察组患处贴服洛索洛芬钠凝胶膏后，可持续有效缓解骨折复位后疼痛，可明显缓解患者对后续功能康复的畏惧心理，尽早进行手指间关节、掌指关节、肘关节屈伸活动及肩关节上抬活动，避免关节僵硬，达到快速康复的目的。

本研究显示，治疗后0 d 观察组VAS 评分较治疗前明显降低（P＜0.05），而对照组VAS 评分较治疗前无明显改善（P＞0.05）。观察组疼痛改善率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中西医结合的疗效优于单纯中医，两种不能互相代替，但可以互补。中西医结合、中西药并用，相互配合，可发挥各自优势，提高临床治疗效果。

综上述，中西医结合保守治疗老年桡骨远端骨折的临床疗效较好，进一步提升了患者就医的满意率，可积极推广使用。