褥式血管吻合在手指钝性离断伤微创再植术中的应用分析①

刘铁虎,冯卫华,赵祚塨

(河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)1.手外显微骨三科;2.骨髓炎二科,河南 洛阳 471000)

随着我国工业与农业现代化科技的飞速发展,手指钝性离断伤案例在临床上逐渐呈上升趋势。该病属于比较严重的外伤之一,不仅会给患者造成生理上的剧痛,若无法及时采取治疗措施会导致患者手指功能障碍,同时在心理层面上也会给患者带来巨大负面影响[1]。断指再植术是目前治疗该疾病的最有效方法,通过显微镜下进行精细化操作,能对坏死组织进行精准清创,同时减少医院性创伤,利于患者手指功能恢复[2]。有学者研究结果表明[3],褥式血管吻合术在临床断指应用上效果良好,患指血管吻合后成活率高,具有优良的术后恢复率,是近年来临床较为推荐的一种缝合方式。本研究将回顾性分析本院2020年4月至2021年4月期间收治的112例手指钝性离断伤患者,采用褥式血管吻合在进行断指再植术后获得良好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次回顾性分析研究共纳入112例,根据不同手术方法,将其分为单人褥式缝合组58例,双人褥式缝合组54例。其中单人褥式缝合组男37例,女21例;平均年龄(40.25±3.21)岁;损伤原因:机床碾压10例,收割机割伤15例,传送带轧伤12例,搅拌机绞伤13例,刀砍伤5例,碎纸机切伤3例。双人褥式缝合组男30例,女24例;平均年龄(41.53±3.14)岁;损伤原因:机床碾压12例,收割机割伤18例,传送带轧伤12例,搅拌机绞伤6例,刀砍伤4例,碎纸机切伤2例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)手术时机:112例患者均为急诊采用褥式血管吻合方式行离断伤再植手术。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准:①患者符合《手外科学》[4]中诊断标准;②患者均行褥式血管吻合方式行离断伤再植手术;③患者临床资料完整。(2)排除标准:①因患者个人意愿拒绝进行手术者;②合并有不适合手术进行的基础病患者;③术后随访过程中失联患者。所有入组患者均已知晓本研究内容并已签署知情同意书,且本研究已经过医院伦理委员会审批批准同意。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备

患者术前均已完成各项相关检查。患指穿棉采取碘伏消毒并进行包扎,并予以镇痛处理;离断部分手指采用无菌纱布包裹并密封保存,移送至手术室专用4℃冰箱暂时冷藏保存,并记录保存时间。对患者进行术前给予破伤风抗感染处理,并及时给予抗凝血、抗痉挛、防休克等紧急治疗。

1.3.2 手术实施

所有患者均行臂丛神经阻滞麻醉,取患者平卧位,上臂捆绑气压止血带,并备置消毒铺单,两组患者均采用顺行再植法。

单人褥式缝合组操作:对动静脉进行修剪,纵行剪开血管口1mm,对管口进行适当修剪并扩张管口,先褥式缝合后壁一针(边距约为管壁厚度1倍,进针间距1～1.5倍管壁厚度),再以此法对前壁、术者侧、助手侧进行吻合,共4针,之后再中间加针,检查血管是否漏血并用勒血实验检查血管通畅情况。

双人褥式缝合组操作:由助手进行配合,断指再植法顺序同上,施术过程中,术者提起血管12点钟方向,助手提起6点钟方向,术者第一针由血管9点钟方向入针,然后反持缝合针入针,透出血管壁后出针打结,完成第一针褥式缝合;助手提起血管12点钟,术者提起6点钟反向,第二针由血管3点钟方向入针,缝合方法同第一针,并后续依次在11点、1点、7点、5点钟方向进行缝合。后续检查方法血管方法同单人褥式缝合组。

1.4 术后处理

术后患者患肢抬高30°,对患指进行照射保暖,并行抗生素治疗3～5d,抗凝、抗痉挛治疗5～7d,密切关注患者血流运输情况。若出现供血不足情况则优先行对症处理,若30min后无缓解则行探查手术。14d后进行拆线,拆线后固定3d,在医师指导下对成活患指进行主、被动结合功能训练。

1.5 观察指标

(1)比较两组患者进行手术时间及术后住院费用比较。(2)统计两种褥式血管吻合方式患指成活率。(3)术后对患者进行6个月随访,参照英国医学会标准统计两组患者患指恢复感觉情况比较[5],患者闭目,用分开的双指规对两点皮肤刺激,如有两点感觉,缩短双指规距离,直至患者感觉为一点,并根据感觉进行分类评判,优:患者有明显感觉到距离变化程度;良:患者能感觉到距离变化,但刺激不明显;一般:患者对距离变化感觉不明显。(4)手指屈伸功能恢复情况(TAM)[6],TAM评判标准:计算手掌与指关节、近端指间关节及远端指间关节的屈伸度和值,优:TAM>220°,良:TAM180°～200°,差:TAM<180°,统计比较两种血管吻合方式血管危象发生情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术后住院费用比较

双人褥式缝合组患者手术时间短于单人褥式缝合组,住院费用少于单人褥式缝合组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者手术时间及住院费用比较

2.2 两种血管吻合方式患指成活率比较

术后断指再植单人褥式缝合组成活55例,成活率94.83%,双人褥式缝合组成活52例,成活率96.30%,无显著差异(χ2=0.141,P=0.707)。

2.3 两种血管吻合方式患指感觉恢复情况比较

术后断指感觉恢复情况比较:双人褥式缝合组优良率93.34%,单人褥式缝合组优良率82.76%,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患指恢复情况比较(%)

2.4 两种血管吻合方式患指TAM情况与血管危象发生率比较

术后6个月两种褥式血管吻合方式TAM差异比较无统计学意义(P>0.05);双人褥式缝合组血管危象发生率低于单人褥式缝合组,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 TAM与血管危象发生情况比较

3 讨论

在目前的临床治疗中,针对手指钝性离断伤一般采用显微镜下的断指再植手术,以不影响患者的生活质量为前提,通过手术为患者恢复断指的大部分功能。

血管吻合术的目的在于断指再植后血液能够在血管里持久且流畅输送,达到与未断开血管同样的作用。血管吻合质量的好坏关系到整个手术的效果,是断指再植手术成功的决定性因素[7]。目前随着显微器械及手术显微镜的不断发展完善,临床上主要以两定点法、三定点法等缝合方法[8],然而此类方法操作相对复杂且对术者自身要求较高。褥式血管吻合法操作简单,可以通过助手与术者配合,下针及出针位置方便,且容易使血管外翻,降低栓塞痉挛几率,同时充分保障血管的通畅率。通过本次回顾性分析,对比单人褥式血管吻合缝合方式与双人褥式血管吻合缝合方式,双人褥式缝合组患者手术时间短于单人褥式缝合组,住院费用少于单人褥式缝合组。这是因为,手术期间为确保手术达到预期效果需做到彻底清创,在借助手术显微镜下对血管、神经进行标记,在施术过程中双人缝合可更好的检出动脉或静脉周围脂肪组织,防止血管受到压迫,同时如有皮肤缺损情况应采取皮瓣覆盖,防止血管裸露,提升手术效率,缩短手术时间,利于患者愈后断指成活,减少患者住院费用的同时也可避免医疗资源浪费[9]。除此以外,本研究还发现,双人褥式缝合组患者患指成活率、感觉恢复情况及功能恢复均高于单人褥式缝合组,且血管危象发生率低于对照组,但数据结果显示无显著性差异。出现此种结果的原因可能是因为不论是单人还是双人的形式,褥式血管吻合法可以轻易适应各种平面的微小血管,在动静脉中均可采用。但双人褥式吻合通过手术显微镜,可以更容易的调整正反手,便于术者及助手依据血管方向选择进针与入针方向[10]。充分保证血管外翻的同时,术者可以毫无顾虑打结,由于褥式血管吻合法操作难度不高,经过训练后的外科医生可以迅速熟练掌握,降低打结难度,实现缩短手术时间,及时在面对口径差距较大的血管吻合时,也可以实现血管吻合,如发生血管危象也可在处理后马上缓解,使血管可以实现再通[11]。

综上所述,采用褥式血管吻合在手指钝性离断伤微创再植术中手术质量可靠,且采用双人褥式血管吻合术可明显节省手术时间,减少患者住院费用,术后患指成活率高,患指感觉及功能恢复效果良好,血管危象发生率降低,在手外显微外科或者创伤骨科方面有临床应用价值。