颅脑创伤术后长期预后的影响因素分析

丁江波,王家雄,周 磊,陈晓鹏,杨善宇,沈 勇△

(1.云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院神经外科,云南 蒙自 661100;2.大理大学康复治疗学专业,云南 大理 671013)

颅脑创伤(traumatic brain injury,TBI)是神经科最常见的急危重症,其致死致残率居高不下[1],这不仅给病人带来严重伤害,也给社会和家庭带来巨大的负担。探究TBI手术后长期预后的影响因素意义重大,有助于合理配置医疗资源,为神经科医生准确把握病情、合理决策提供科学依据。改良的Rankin评分(modified Rankin score,MRS)已被广泛应用于预测TBI的长期预后[2],本项研究回顾性分析了124例TBI的临床资料,并使用MRS评分在术后三个月时进行随访,以探索影响TBI患者手术治疗后长期预后的独立预测因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集2021年1月-2022年12月在本院收治的TBI患者共124例,其中男性105例,女性19例(男女比为5.5:1),年龄范围18～25岁,中位年龄48岁。纳入标准:(1)年龄大于18岁;(2)有明确的外伤史;(3)入院后CT扫描有创伤性颅内血肿。排除标准:(1)既往有开颅手术史的患者;(2)心、肺、肝肾功能较差不能耐受手术或长期服用抗血小板或抗凝药物导致凝血功能不全的患者;所有纳入研究的患者家属均已知情同意。

1.2 术前资料收集和分组标准

在研究时限内共接诊227例TBI患者,纳入124例。对入组患者的一般临床资料[包括性别、年龄、入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)、术前瞳孔是否扩大、术中血肿量和术中是否去骨瓣)和术前头颅CT影像资料(包括血肿位置、中线结构移位、合并蛛网膜下腔出血、合并脑室出血及合并基底池受压]进行整理和统计;在术后三个月应用MRS评分进行随访。根据术后三个月MRS评分是否小于3分为预后良好组(MRS评分<3分)和预后不良组(MRS评分≥3分)。

术前瞳孔任意一侧直径≥4 mm定义为有瞳孔扩大;根据CT影像对血肿位置进行分类统计并计算中线结构移位的距离;以上结果的获取分别由两位有经验的医师盲法独立分析,当有分歧时由双方协商达成统一意见后记录。

1.3 手术方法和围术期管理

根据血肿位置及血肿量设计手术切口,逐层切开头皮、肌肉,钻孔,铣开颅骨清除硬膜外血肿,剪开硬脑膜清理硬膜下血肿,并在显微镜下行脑内血肿清除术。术中根据脑组织肿胀情况由两位医师协商一致后决定是否去骨瓣。对于去骨瓣治疗的患者均行硬脑膜减张缝合,随后留置引流管,逐层缝合肌肉头皮。手术后常规予镇痛、镇静、补液、重症监护、抗感染及康复等治疗。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料统计分析结果

纳入研究的124例患者中入院时GCS评分3～5分共41例(33.06%),6～8分共33例(26.61%),9～15分共50例(40.32%);术前有瞳孔扩大的患者共39例(31.45%);创伤性硬膜外血肿患者共39例(31.45%),硬膜下血肿患者共50例(40.32%),脑内血肿患者共35例(28.23%);颅脑创伤后血肿量小于20mL共7例(5.65%),20～40mL共37例(29.84%),大于40mL共80例(63.71%);颅脑创伤后中线结构移位小于5mm共37例(29.84%),移位5～10mm共43例(34.68%),移位大于10mm共44例(35.48%);颅脑创伤后合并蛛网膜下腔出血共90例(72.58%),合并脑室出血共10例(8.06%),合并基底池受压共106例(85.48%);手术过程中去骨瓣的共48例(38.70%);术后三月随访时MRS评分小于3分共65人(52.42%),大于等于3分共59人(47.58%),其中术后死亡14人(11.29%),见表1。

表1 2组患者术后3月一般临床资料比较

单因素分析提示:2组患者入院时GCS评分、术前瞳孔扩大例数、血肿位置、中线结构移位程度、合并脑室出血例数、合并基底池受压例数、术中是否去骨瓣等因素均差异显著(P<0.05);性别、年龄、血肿量、合并蛛网膜下腔出血例数等差异均无显著性(P>0.05),见表1。

2.2 多因素回归分析结果

将潜在的危险因素(单因素分析中P<0.150)作为自变量纳入二分类Logistic多因素回归分析结果提示:患者入院时GCS评分(OR=0.191,95%CI=0.086～0.423;P<0.001)和术前合并脑室出血(OR=9.435,95%CI=1.732～35.568;P=0.018)仍具有显著的统计学差异,它们是预测术后不良预后的独立危险因素,见表2。

表2 创伤性颅脑损伤患者术后3月MRS评分的影响因素分析

3 讨论

伴随经济和交通高速发展,TBI发生率逐年升高,TBI起病急、病情重、进展快,致残率和死亡率较高[1,3],给神经科医师带来巨大挑战。探究TBI患者术后远期预后的影响因素非常必要。本研究发现:TBI患者入院时GCS评分和术前合并脑室出血是预测术后不良结局的独立危险因素。为神经科医师在术前对TBI患者病情的准确评估提供了科学依据。

研究影响创伤性颅脑损伤术后预后的因素具有重要的临床价值。近年来有关影响TBI术后预后的研究非常多,但仍然没有统一的标准和有效的预测方法。国外的很多研究发现TBI患者的年龄是影响预后的一个重要因素[4],年龄越大预后越不好。但在本文的研究中,患者的年龄在单因素分析时无统计学差异(P=0.158),这与上述文献报道不一致,作者考虑可能与样本量小或取样偏倚有关。此外,有很多研究报道了TBI患者术前的CT影像特征对术后预后也有重要的影响。张健强等[5]的研究认为中线结构移位>10mm是影响预后的相关因素;林炜等[6]的研究则发现基底池受压,环池宽度的缩小是影响术后预后的独立危险因素。另外,Thelin等[7]的研究发现,外伤性蛛网膜下腔出血也是TBI病人预后的一个独立预测因子。在本文的研究中,中线结构移位(P<0.001)和基底池受压(P=0.05)在单因素分析中有显著的统计学差异,但是进入多因素分析后统计学差异不再显著(P>0.05);而术前合并蛛网膜下腔出血在单因素分析时差异就不显著(P=0.192)。此外,张登等[8]的研究发现,术前出现脑疝瞳孔扩大和术中需要去骨瓣的患者预后不佳。戴成国[9]的研究也认为术中需要去大骨瓣的患者术后发生急性脑膨出或脑梗死的风险较高,因而预后不佳。在本文的研究中,TBI患者术前出现瞳孔扩大(P<0.001)和术中去骨瓣(P<0.001)的患者在单因素分析时有显著的统计学差异,这与张登等的研究一致;但这两个因素在进入多因素回归分析中不再显著(P>0.05)。

多项研究提示TBI患者入院首诊时GCS评分[10]影响患者预后。GCS评分被广泛应用于评估TBI患者的意识状态和判断预后[11]。但GCS评分有主观因素对于气管插管、气管切开、深度镇静患者的GCS评分欠准确。本研究将GCS分值划为3～5分、6～8分、9～15分3组,减少首诊医师的主观因素影响。结果发现,入院时GCS评分是TBI术后长期预后的独立危险因素(P<0.001),入院时GCS分值越低,发生不良结局的可能性越高,这与文献报道一致。外伤性脑室出血患者的死亡率高达31.6～76.7%,预后不良[12]。本研究外伤性脑室出血的死亡率30.0%,组间差异显著(P=0.006),机理是血肿阻塞脑脊液循环导致颅内压升高和脑疝形成[13]。多因素回归分析提示合并脑室出血是TBI术后长期预后的另一独立预测因素(P=0.018),既往文献鲜有报道。因此,作者建议在TBI诊疗中,对术前GCS评分值低且合并脑室出血的患者,应制订个体化和更谨慎的治疗方案。

总之,术前GCS评分偏低且合并脑室出血,是预测TBI患者术后远期预后不良的独立危险因素,可为评估病情和治疗决策提供新的依据,其判断预后的准确性和影响因素有待更深入观察和验证。