经导管主动脉瓣置换的围术期护理5例报告

苏珍梅,方院华,侯光梅,何欣云,张 锦,刘 翠

(云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院心血管内科,云南 蒙自 661100)

随着中国加速进入老龄化和高血压、糖尿病等疾病高发,老年性主动脉瓣显著狭窄发病率也逐年上升,传统外科手术需开胸、全麻、体外循环,对合并多种基础疾病的老年患者有较高风险,术后康复期长,难于推广。经导管主动脉瓣置换(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)穿刺股动脉将人工瓣膜经扩张鞘管送达主动脉根部,释放后替换原有的病变瓣膜[1]。具有创伤小、手术时间短、术后康复快、病人易于耐受等显著优点,正替代传统的外科开胸换瓣膜。本院2021年6月-2022年5月完成的5例TAVR手术,通过个性化围术期护理取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

选取本院2021年6月-2022年5月完成的5例TAVR手术患者作为研究对象,其中女性4例,男性1例。年龄在60～76岁之间,平均年龄67.4岁,本研究患者知情同意。

1.1.2 纳入标准

(1)有效瓣口面积≤ 1.0 cm2和/或平均跨瓣压差≥ 40 mmHg 的重度主动脉瓣狭窄;(2)纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级≥Ⅱ级;(3)冠脉计算机断层显像显示解剖主动脉根部合适。

1.1.3 排除标准

(1)未经过治疗的冠脉严重狭窄;(2)患者一般情况差,术后预期寿命<12 个月;(3)心脏内血栓、流出道梗阻肥厚型心肌病、感染性心内膜炎。 病例手术前后基础情况对比,见表1。

表1 病例手术前后基础情况对比

1.2 手术方法

5例患者均在全麻下进行,取平卧位,常规消毒铺巾。穿刺右颈内静脉,置入深静脉置管用于监测中心静脉压,再次穿刺置入6F鞘管,植入临时心脏起搏器。穿刺右桡动脉监测有创动脉压力,穿刺左侧股动脉植入6F动脉鞘1个,穿刺右侧股动脉植入8F股动脉鞘1个,预置2把proglide缝合器。后植入埃普特20F导管鞘,加硬钢丝头端塑型,送入微创Angelguide导丝在 6F AL1.0导管配合下送入左室。自右股动脉鞘送猪尾导管至无冠窦根部,另一猪尾导管送入左室,测量跨瓣压差,经导丝送入瓣膜球囊扩张导管至主动脉瓣。右室起搏180bpm,收缩压降至60mmHg以下后用微创18.0*40mm球囊扩张导管行球囊扩张。结合术前CT和心超测量选用合适型号的瓣膜,组装完成后经导丝送至主动脉瓣环处,使用猪尾导管协助定位,主动脉根部造影协助引导,使右室起搏180bpm,收缩压降至60mmHg以下后逐渐打开瓣膜。瓣膜完全释放后回收输送系统,在造影透视下退出20F导引鞘后Proglide血管缝合线缝合右股动脉,经左股动脉鞘送入猪尾巴导管行右股动脉造影[2]。送入Proglide血管缝合器1把缝合左股动脉。手术完毕。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估

术前组建包括医生、护士、麻醉师、营养师、心脏康复治疗师的MDT团队。MDT团队成员共同访视患者,共同对患者进行饮食、睡眠、大小便、压力性损伤风险、坠床跌倒风险、自理能力、肾功能、电解质、凝血机制、心肺功能、手术风险和获益等情况进行评估。并进行Allen试验来确定是否穿刺桡动脉进行有创血压监测。同时为患者制定个体化的计划,以保证手术顺利进行及术后的快速康复[3]。给患者介绍成功的案例,提高病人的信心。

2.1.2 患者准备

遵医嘱给患者利尿等药物,准确记录24 h出入量,给患者提供安静的环境,保证患者有良好的睡眠。积极改善患者的心功能状况,以比较好的心功能状态接受手术。术前1日进行床上大小便的方法的训练,术前禁食12 h,禁饮6 h。双侧腹股沟区及腋下皮肤备皮,清洁术区皮肤。遵医嘱配血,备血,术前0.5h静脉滴注抗生素[4]。

2.1.3 药品物品准备

药品准备:导管室护士准备好急救药品、碘对比剂、肝素、鱼精蛋白及清洗瓣膜用的冰盐水等。

物品准备:准备好除颤仪、除颤电极片、电动吸引器、临时起搏器、彩超机、全血凝固时间检验仪、体外循环仪等。同时需要备齐预测范围内的各型号瓣膜、导管、导丝、穿刺鞘等。备好抓捕器、心包穿刺包、体外循环包等物品。

2.2 术中护理

2.2.1 体位安置

给患者安置平卧位,双下肢外璇外展30度,用体位垫保护骨突部分,骶尾部用泡沫敷料贴敷,以预防压力性损伤。

2.2.2 术中配合

护士协助麻醉师进行全麻后气管插管,保持呼吸道的通畅。使用Allen试验对患者手掌侧支循环情况进行评估,穿刺桡动脉行有创血压监测。为患者留置尿管,双下肢进行保暖。持续心电监护及有创动脉压监测,贴好一次性使用的除颤电极片,配合术者调节临时起搏器。配合术者进行人工瓣膜的组装,术中正确传递各种耗材。每0.5h测:激活全血凝固时间1次,并维持在250～350s之间。护士注意观察皮肤黏膜有无出血、有无血尿等情况。及时向术者汇报肝素的使用情况[5]。

2.2.3 容量管理

严密监测患者血流动力学变化,每小时测量患者的中心静脉压1次。监测中心静脉压时需在患者安静时测量,避开咳嗽和吸痰时。持续监测患者的有创动脉压,以观察其血压的变化。手术后24h维持正平衡,使用精密尿袋来观察患者每小时的尿量情况,准确建立24h的出入液量。

2.2.4 临时起搏器护理

固定好患者的临时起搏电极导线,妥善固定程控仪。避免患者头部剧烈活动,准确记录电极导管外露的长度,保持患者近心端和电极体外部的无菌情况。观察患者临时电极导管置入部位的皮肤情况,避免穿刺部位出血、心肌穿孔及电极脱位等情况的发生。严密监测心电图变化[6]。术后24h无起搏心律出现,患者自主心律良好,应尽早拔除临时起搏电极。

2.2.5 观察意识护理

由于术中输送系统在经过主动脉瓣时,容易导致斑块及钙化物质脱落,从而引起脑卒中。故当全麻患者在术后被唤醒时,应立即观察其双侧瞳孔的大小及对光反射是否灵敏、评估患者意识情况;对尚未清醒的患者可在停用镇静药后,呼唤患者姓名,以对其意识进行判断,每班均需进行格拉斯哥昏迷评分。

2.2.6 抗凝治疗护理

围手术期口服抗凝药需要根据患者凝血酶原时间来调节剂量,需定时、定量服用。具体方法参照《经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识》。在服用抗凝药物期间,存在出血的风险,需要告知患者,一旦发现出血倾向,应立即到医院就诊。

2.2.7 其他并发症护理

(1)血管并发症:术后需严密观察患者穿刺点是否存在出血情况、皮下是否形成硬结与血肿、双侧足背动脉搏动是否对称与良好、肢端的活动、感知及皮肤温度是否正常等。对于没有使用血管闭合器的患者,需要用1kg沙袋压迫12h,而对于采用血管闭合器的患者,需要用1kg沙袋压迫6h。(2)瓣周漏:注意倾听患者的主诉,听诊心脏杂音,若患者出现呼吸困难,端坐呼吸,咯粉红色泡沫痰时需要立即报告医生[7]。

3 讨论

TAVR是目前治疗主动脉瓣狭窄的一种有效方法,能有效解除主动脉瓣关闭不全,改善心功能。针对TAVR围手术期护理,许多研究都表明了积极有效的护理措施对于患者的康复起到了重要作用[8]。在5例TAVR围手术期护理的研究中,观察到患者术后恢复较快,出现并发症的概率较低。术前MDT团队对患者进行有效的评估和制定个体化的方案尤其重要;术中导管室护士密切配合术者,积极观察和处理并发症的发生;术后护理人员密切观察生命体征,预防、发现和处理可能发生的并发症的能力十分重要。同时,加强与患者的交流和心理护理,帮助患者缓解紧张情绪,有助于恢复患者的身体功能和自理能力。综上所述,合理的围手术期护理方案和护理措施可以有效地预防和处理术后并发症,促进患者的康复,可以有效地提高患者治疗效果,减少术后住院时间和并发症的发生率,为患者带来更好的护理体验。