身痛逐瘀汤联合经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的效果

马 博,李慧英,孟东方,杜晨阳

1.河南中医药大学，郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院骨伤科一病区，郑州 450000

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）为临床常见的慢性疾病［1-2］，主要表现为腰痛合并下肢反射性疼痛，也有会阴部皮肤感觉麻木及大小便异常等，多采取手术及保守治疗［3-4］。经皮椎间孔镜为临床治疗LDH 的常用方法，能够将脱出或游离的椎间盘组织取出，减轻对周围神经根的损伤［5-6］。身痛逐瘀汤主治痹症，能够化瘀止痛，治疗LDH 效果较好［7］。本研究使用身痛逐瘀汤联合经皮椎间孔镜治疗LDH，分析其疗效及其对血清白细胞介素-1β（interleukin 1β，IL-1β）、CXC 趋化因子配体1（CXC chemokine ligand 1，CXCL1）水平和英国医学研究会（British medical research council，BMRC）下肢功能分级的影响。

1 一般资料

选取收治的60 例LDH 患者，随机分为手术组（30 例）和联合组（30 例）。手术组：男19 例，女11 例；年龄为30～62 岁，平均（42.14±4.35） 岁；体质量指数为19.24～28.35 kg·m-2，平均（23.41±2.52） kg·m-2；病程为3～45个月，平均（20.56±6.67）个月；左侧14例，右侧16 例。联合组：男17 例，女13 例；年龄为32～65 岁，平均（42.89±4.42） 岁；体质量指数为18.95～28.14 kg·m-2，平均（23.02±2.41） kg·m-2；病程为5～42 个月，平均（21.32±6.75）个月；左侧17 例，右侧13 例。2 组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合《腰椎间盘突出症》［8］及《中医内科学》［9］中气滞血瘀型腰痛相关诊断标准者；②自愿签署知情同意书者；③经保守治疗3 个月无效者；④能够配合完成本研究者。

排除标准：①合并内分泌、血液和呼吸系统等严重疾病者；②存在腰椎结核等感染性疾病者；③合并肝、肾功能不全者；④有腰椎部手术史及明显腰椎外伤史者。

2 方法

2.1 治疗方法

手术组患者给予经皮椎间孔镜治疗，术前拍摄腰椎正侧位片，可见横突及髂棘有遮挡，经腰椎MRI确定穿刺侧，取侧卧位，术前定位确定手术穿刺点及手术节段。使用带导丝的穿刺针于局部麻醉后从后外侧入路穿刺上关节突，针道与冠状位呈25°～30°夹角，与矢状位呈60°～70°夹角，反复透视后将其调整至靶点，侧围沿上关节突（下位椎体）的上切迹至上关节突及椎弓根的交点处，正位在下位椎体后上缘的中间处。将导丝置入后逐级扩张，再使用环锯扩大椎间孔，最后将工作管道（使用“偏心技术”）成功置入，使其末端紧贴于纤维环表面。将内窥镜插入，再植入神经根腹侧及硬膜囊，工作通道调整后在镜下辨认椎管内组织，使用镜下抓钳摘除脱出及突出的椎间盘组织，以确保出口根、行走根及硬膜囊行270°减压，最后修复被破坏的纤维环（使用射频消融刀头）。结束标准：①神经根复位；②神经根表面血管充盈；③神经根自主搏动；④可见神经根滑动（术中直腿抬高试验时）；⑤神经根腹侧有空间。联合组在手术组治疗的基础上于术后第2 天给予身痛逐瘀汤治疗。身痛逐瘀汤处方组成：牛膝、红花、桃仁和当归各9 g，五灵脂8 g，地龙、没药、鳖虫和川芎各6 g，香附3 g。加水煎服，每剂400 mL，分早、晚服用，连续服用3 个月。所有中药材均来自河南中医药大学第一附属医院住院煎药房。

2.2 疗效评价

2.2.1 血清IL-1β、CXCL1 的表达水平 分别于治疗前后抽取患者静脉血3 mL，用酶联免疫吸附试验检测血清IL-1β水平；用实时荧光定量PCR（realtime quantitative reverse transcription PCR，qRTPCR）检测CXCL1 的表达水平，内参为U6，以2（-ΔΔCt）表示。

2.2.2 疼痛程度及下肢功能 于治疗前后，分别用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）、BMRC 下肢功能评分评估患者的疼痛程度及下肢功能。VAS 的范围为0～10 分，分值越高表示疼痛越严重。BMRC 下肢功能评分分为5 级：S0 级为感觉缺失；S1 级为深痛觉恢复；S2 级为浅痛觉及触觉部分恢复；S3 级为无过敏现象且触觉痛觉恢复；S4 级为感觉功能恢复。

2.2.3 疼痛介质水平 分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血3 mL，分离血清，用酶联免疫吸附试验检测血清神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）、P 物质（substance P，SP）和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平。

2.2.4 中医疗效 参考《证候类中药新药临床研究技术指导原则》［10］评估患者的中医疗效。①无效：治疗后，患者临床症状未改善；②有效：治疗后，患者临床症状改善明显；③好转：治疗后，患者腰椎旋转及屈伸功能明显改善，腿部及腰部疼痛症状减轻；④治愈：治疗后，患者临床症状基本消失。总有效率=［（总例数-无效例数）/总例数］×100%。

2.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行处理。血清IL-1β、CXCL1 的表达水平及疼痛程度和疼痛介质水平等计量资料以（±s）表示，比较用t检验；下肢功能和中医疗效等计数资料用“例（%）”表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 血清IL-1β、CXCL1 的表达水平

治疗后，2 组血清IL-1β、CXCL1 水平均明显降低（P＜0.05），且联合组明显低于手术组（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组血清IL-1β、CXCL1 表达水平的比较 （n=30，±s）Tab.1 Comparison of the expression levels of serum IL-1β and CXCL1 between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

项目联合组手术组t P IL-1β/（pg·mL-1）治疗前189.42±20.54 188.05±19.78 0.263 0.793治疗后120.57±13.75*154.38±16.42*8.647 0.000 CXCL1/（pg·mL-1）治疗前0.94±0.21 0.96±0.23 0.352 0.726治疗后0.64±0.14*0.75±0.19*2.553 0.013

3.2 疼痛程度及下肢功能

治疗后，2 组的VAS 均明显降低（P＜0.05），且联合组明显低于手术组（P＜0.05）；2 组的BMRC 评分为3～4 级的比例明显升高（P＜0.05），且与手术组比较，联合组更高（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组疼痛程度及下肢功能的比较 （n=30，±s）Tab.2 Comparison of pain level and lower extremity function between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表2 2 组疼痛程度及下肢功能的比较 （n=30，±s）Tab.2 Comparison of pain level and lower extremity function between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

项目联合组手术组χ2/t P VAS/分治疗前5.26±1.25 5.37±1.31 0.333 0.741治疗后1.26±0.35*1.89±0.47*5.888 0.000 BMRC 评分为3～4 级的比例/例（%）治疗前1～2 级20（66.67）22（73.33）0.079 0.778 3～4 级10（33.33）8（26.67）治疗后1～2 级2（6.67）10（33.33）5.104 0.024 3～4 级28（93.33）20（66.67）

3.3 疼痛介质水平

治疗后，2 组血清NPY、SP、PGE2水平均明显降低（P＜0.05），且联合组明显低于手术组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组疼痛介质水平的比较 （n=30，±s）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表3 2 组疼痛介质水平的比较 （n=30，±s）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

项目联合组手术组tP NPY/（pg·mL-1）治疗前195.42±20.15 193.37±19.46 0.401 0.690治疗后132.64±13.75*152.76±15.82*5.258 0.000 SP/（μg·mL-1）治疗前5.62±1.58 5.43±1.51 0.476 0.636治疗后2.14±0.45*3.37±0.76*7.628 0.000 PGE2/（ng·L-1）治疗前196.37±20.56 195.48±20.31 0.169 0.867治疗后112.56±13.14*151.64±15.78*10.424 0.000

3.4 中医疗效

联合组的总疗效（96.67%）明显高于手术组（73.33%），P＜0.05。见表4。

表4 2 组中医疗效的比较 （n=30，±s）Tab.4 Comparison of the therapeutic effects of traditional Chinese medicine between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表4 2 组中医疗效的比较 （n=30，±s）Tab.4 Comparison of the therapeutic effects of traditional Chinese medicine between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

项目联合组手术组χ2P治愈/例（%）10（33.33）6（20.00）好转/例（%）12（40.00）10（33.33）有效/例（%）7（23.33）6（20.00）无效/例（%）1（3.33）8（26.67）总疗效/例（%）29（96.67）22（73.33）4.706 0.030

4 讨论

LDH 患者椎间盘破裂间隙产生的化学物质会导致神经根化学性炎症反应并可使其加重［11］。机械性压迫髓核后可进一步使神经根的炎症反应程度加重，而神经根受到压迫后还可引发缺血性损伤，进而导致疼痛及水肿加重。经皮椎间孔镜是由经皮椎间盘自动切吸技术发展而来，局部麻醉后经皮定位穿刺，再经椎间孔入路将工作通道置入椎管内，使用抓钳在直视下取出脱出或突出的椎间盘，达到使神经根减压的目的［12-13］。但是术后仍会出现疼痛、水肿等症状，影响患者术后恢复。中医认为，LDH 患者经手术治疗后会损伤元气，气虚无以行血，导致气虚血瘀［14］。

另外，手术时血溢脉外，可出现血瘀内停，阻滞筋脉，因此，LDH 的病机为经脉瘀阻、气滞血瘀。临床治疗应以祛瘀通络、活血化瘀、理气止痛为主。身痛逐淤汤出自《医林改错》，含有牛膝、红花、桃仁、当归、五灵脂、地龙、没药、鳖虫、川芎和香附，诸药合用可祛风除湿、活血化瘀。

本研究将二者联合使用治疗LDH。SP 能够对神经末梢速肌肽的受体起作用，促进神经节合成，参与痛觉传递过程。在正常生理状态下，NPY 的表达水平较低，发生神经损伤后NPY 大量表达，能够引起神经病理性疼痛。PGE2能够直接引起疼痛，其作用于外周伤害性感受器，导致痛觉过敏，产生痛觉［15］。VAS 为临床评估疼痛程度的常用方法，分值越高表示疼痛越严重［16］。本研究结果显示，与治疗前相比，2 组治疗后VAS、血清NPY、SP、PGE2均明显降低，且联合组低于手术组；联合组的总有效率（96.67%）明显高于手术组（73.33%）。表明经皮椎间孔镜联合身痛逐瘀汤治疗LDH 可有效减轻患者疼痛。分析其原因为：身痛逐瘀汤方中红花、桃仁为君药，能够活血化瘀；地龙为臣药，可通络宣痹止痛；没药、香附可行气止痛；当归能活血补血；五灵脂可活血散瘀；牛膝为佐药，可活血化瘀、行气止痛、引血下行。其于经皮椎间孔镜后使用可进一步促进患者的术后恢复。

LDH 患者IL-1β水平较高，可导致患者对疼痛的敏感性更高［17］。CXCL1 对中性粒细胞有趋化作用，与疼痛的产生有关，能够调节痛觉，在疼痛早期抑制CXCL1 具有镇痛作用［18-20］。本研究结果显示，与治疗前比较，2 组治疗后血清IL-1β、CXCL1 水平均明显降低，且联合组低于手术组；2 组治疗后BMRC 评分为3～4 级的比例明显升高，且联合组明显高于手术组。表明经皮椎间孔镜联合身痛逐瘀汤可有效降低IL-1β、CXCL1 水平，改善下肢功能。可能是因为经皮椎间孔镜联合身痛逐瘀汤通过减轻患者疼痛、调节IL-1β、CXCL1 水平，进而促进患者术后恢复，提高下肢功能及整体疗效。

综上所述，身痛逐瘀汤联合经皮椎间孔镜治疗LDH 能有效减轻疼痛，降低IL-1β、CXCL1 水平，改善下肢功能。但是本研究为单中心研究，还需进行多中心研究验证其价值。