盐酸氢吗啡酮超前镇痛对全身麻醉腔镜手术患者的作用

石小龙,张宏鑫,薛华燕,闫振弘,宋禹强,马平康*,章云飞

1.黄河三门峡医院麻醉科，三门峡 472000；2.河南省肿瘤医院麻醉与围手术期医学科，郑州 450000

外科手术过程中对机体造成的创伤可使人体产生不同程度的应激反应。腹腔镜胆囊切除术在临床全身麻醉腔镜手术中较为常见，而手术过程中的麻醉深度和麻醉药物的使用量与手术效果密切相关［1］。当机体发生应激反应时，交感-肾上腺系统兴奋，大量炎性因子和应激因子被释放，严重时将对机体免疫功能造成损伤［2］。超前镇痛则在创伤发生前给予镇痛，使中枢神经系统过敏化降低，使后续所产生的应激反应得到缓解，降低患者术后不良反应［3-4］。本研究探讨盐酸氢吗啡酮超前镇痛对全身麻醉腹腔镜胆囊切除术患者术后的镇痛效果和对炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取收治的行腹腔镜胆囊切除术的患者98 例，用随机数字表法均分为对照组和观察组，各49 例。对照组：男25 例，女24 例，年龄为25～61 岁，平均（45.62±12.54）岁，其中美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ级26 例，ASA Ⅱ级23 例；观察组：男24 例，女25 例，年龄为24～63 岁，平均（44.93±11.06）岁，其中ASA Ⅰ级27 例，ASA Ⅱ级22 例。2 组患者年龄、性别和ASA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：①均在本院行腹腔镜胆囊切除术；②临床资料完整；③家属及患者签署知情同意书。

排除标准：①合并重要器官严重疾病者；②对本研究所用药物有过敏史或者自身属于过敏体质者；③合并呼吸循环障碍者；④重度认知障碍及不能配合治疗者。

1.3 治疗方法

所有患者于术前8 h 禁食、禁水，术前药物均停止使用，患者入室后进行常规心电图、血压和心率等监测。对照组患者采用面罩吸氧、调整深呼吸频率和去氮给氧，并给予硫酸阿托品注射液（江苏悦兴药业有限公司，规格为5 mg·mL-1）和乳酸钠林格注射液（山东齐都药业有限公司，规格为500 mL）进行扩容。麻醉诱导使用枸橼酸芬太尼注射液2 μg·kg-1（江苏恩华药业股份有限公司，规格为0.05 mg·mL-1）、丙泊酚乳状注射液1.5 mg·kg-1（江苏恩华药业股份有限公司，规格为0.01 g·mL-1）和注射用苯磺顺阿曲库铵0.2 mg·kg-1（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格为5 mg）。将呼吸机频率调整至12 次·min-1、呼吸时间比为1∶1.5～1∶2.0，潮气量为5～8 mL·kg-1，控制每分钟通气量使呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。吸入异氟烷（山东科源制药股份有限公司，规格为100 mL），使患者呼气末浓度维持在体积分数为1.0%～1.5%，并持续静脉泵入注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格为5 mg）2.0～4.0 ng·mL-1进行麻醉维持［5］。观察组在对照组麻醉的基础上加以氢吗啡酮超前镇痛，在切皮前给予氢吗啡酮（宜昌人福药业有限公司，规格为1 mg·mL-1）15 μg·kg-1，使用90 mL·kg-1氯化钠注射液将其稀释至10 mL，对照组则在切皮前注射氯化钠注射液10 mL。

1.4 观察指标及评定标准

（1）围手术期指标：统计2 组患者拔管时间、清醒时间和自主呼吸恢复时间［6］。

（2）镇痛效果：分别于患者手术结束时（t1）、手术后1 h（t2）、手术后4 h（t3）、手术后12 h（t4）和手术后24 h（t5）采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［7］对患者的镇痛效果进行评分，总分为10 分，评分越高表示疼痛越剧烈。

（3）炎性因子：分别于手术开始前（t0）、t1和t2取患者动脉血5 mL，用酶联免疫吸附试验测定患者血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平［8］。

（4）应激激素：分别于t0和t1使用放射免疫法检测患者肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和皮质醇水平［9］。

（5）不良反应：记录患者术后不良反应（恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒）的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，用t检验，不同时间段比较采用重复测量资料方差分析；计数资料以n（%）表示，用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者围手术期指标的比较

2 组患者拔管时间、清醒时间和自主呼吸恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者围手术期指标的比较 （n=49，±s）Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the 2 groups of patients (n=49,±s)

表1 2 组患者围手术期指标的比较 （n=49，±s）Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the 2 groups of patients (n=49,±s)

项目观察组对照组tP拔管时间/min 8.92±2.37 9.25±2.16 0.720 0.473清醒时间/min 7.39±1.84 7.38±1.92 0.026 0.979自主呼吸恢复时间/min 5.87±1.04 6.15±1.12 1.282 0.203

2.2 2 组患者镇痛效果的比较

t0时，2 组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；t1、t2、t3和t4时，各组患者VAS 评分均较t0升高，且观察组的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者镇痛效果的比较 （n=49，±s）Tab.2 Comparison of analgesic effects between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

表2 2 组患者镇痛效果的比较 （n=49，±s）Tab.2 Comparison of analgesic effects between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

注：与同组t0时比较，aP＜0.05。

项目对照组观察组tP VAS 评分/分t0 4.54±1.14 4.36±1.18 0.768 0.444 t1 5.28±1.32a 4.73±1.24a 2.126 0.036 t2 6.44±1.64a 5.47±1.54a 2.085 0.040 t3 7.09±1.57a 6.35±1.62a 2.296 0.024 t4 7.86±1.64a 7.14±1.48a 2.282 0.025 F 40.502 31.756 P＜0.001＜0.001

2.3 2 组患者炎性因子水平的比较

t0时，2 组患者血清TNF-α、IL-10 和IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；t1、t2时，2 组患者TNF-α、IL-10和IL-6水平均较t0时升高（P＜0.05）；t1、t2时，观察组TNF-α和IL-6 水平低于对照组，IL-10水平高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者炎性因子水平比较 （n=49，±s）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

表3 2 组患者炎性因子水平比较 （n=49，±s）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

注：与同组t0时比较，aP＜0.05。

项目 时间TNF-α/（pg·mL-1）IL-10/（pg·mL-1）IL-6/（pg·mL-1）t0 t1 t2FPt0 t1 t2FPt0 t1 t2FP对照组22.48±3.41 54.73±6.43a 69.52±6.94a 840.976＜0.001 33.81±2.61 45.65±4.31a 53.56±5.58a 256.950＜0.001 11.24±1.06 28.52±3.46a 46.75±4.67a 1 327.963＜0.001观察组23.27±3.84 37.74±5.46a 46.76±6.45a 239.576＜0.001 33.58±2.73 56.82±4.83a 68.72±5.21a 810.603＜0.001 11.53±1.12 19.51±2.95a 31.74±3.85a 614.687＜0.001 t 1.077 14.099 16.816 0.426 12.079 13.901 1.316 13.871 17.360 P 0.284＜0.001＜0.001 0.671＜0.001＜0.001 0.191＜0.001＜0.001

2.4 2 组患者应激激素水平的比较

2 组患者t0时的肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；t1时2组患者各应激激素水平较t0均升高，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者应激激素水平的比较 （n=49，±s）Tab.4 Comparison of stress hormone levels between the 2 groups of patients （n=49， ±s）

表4 2 组患者应激激素水平的比较 （n=49，±s）Tab.4 Comparison of stress hormone levels between the 2 groups of patients （n=49， ±s）

注：与同组t0时比较，aP＜0.05。

项目对照组观察组tP肾素/（pg·mL-1）t0 0.48±0.13 0.46±0.15 0.705 0.482 t1 0.79±0.16a 0.64±0.17a 4.498＜0.001血管紧张素Ⅱ/（μg·mL-1）t0 38.59±5.28 38.74±5.42 0.139 0.890 t1 58.46±5.46a 44.28±5.84a 11.943＜0.001醛固酮/（μg·mL-1）t0 216.57±15.42 215.84±14.64 0.240 0.811 t1 284.46±26.54a 246.51±23.64a 7.474＜0.001皮质醇/（μg·mL-1）t0 253.64±28.27 251.45±27.65 0.388 0.699 t1 289.75±24.57a 263.42±28.94a 4.855＜0.001

2.5 2 组患者不良反应发生情况的比较

2 组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2 组患者不良反应发生情况的比较 （n=49）Tab.5 Comparison of adverse reactions between the 2 groups of patients （n=49）

3 讨论

腔镜手术作为微创手术，虽具有创伤小和术后恢复快等优点，但仍会对机体造成创伤［10］，在手术中需使用二氧化碳建立气腹，术中对肌肉和组织造成拉扯，刺激机体出现炎症反应，并刺激中枢神经系统产生痛觉［11］。超前镇痛通过在疼痛产生之前使用药物，以防止手术产生的刺激向中枢神经传递，从而减轻术后产生的疼痛感。超前镇痛常使用阿片类药物，盐酸氢吗啡酮为阿片类麻醉药，具有良好的脂溶性和强效镇痛作用，其代谢产物对人体无毒性和不良反应，起效时间短且药物作用时间较长，在临床上广泛应用于多种手术的术后镇痛［12-13］。

腔镜术后，创伤刺激机体分泌和释放炎性因子，加重疼痛敏感度。TNF-α与受体结合后激活多种炎症细胞因子，加快炎症反应进程［14］；IL-6 是术后组织损伤的重要标志物，在外科手术后或机体发生应激反应时其生成速度加快，其水平高低与机体受损程度相关，可反映机体应激反应和炎症反应程度［15］；IL-10 是围手术期重要的抗炎因子，主要通过抑制炎性细胞因子合成来抑制炎症反应进程［16］。在机体受到损伤之前进行镇痛可减少炎症递质释放，缓解炎性反应，减轻损伤［17］。

本研究结果显示，2 组患者TNF-α和IL-6 在术后不同时间有不同程度升高，表明患者术后发生炎性反应，而IL-10 的趋势与之一致，表明机体同时加快IL-10 分泌从而抑制IL-6 等炎性因子产生，以减轻机体炎性损伤；此外，观察组t1和t2时间点TNF-α和IL-6 水平更低，IL-10 水平更高，表明盐酸氢吗啡酮超前镇痛可通过调节促炎/抗炎因子水平，减轻由手术引起的过度炎性反应。

术后创伤导致机体产生的疼痛感通过下丘脑-垂体肾上腺皮质轴，促进皮质醇等糖皮质激素分泌，并释放大量肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等应激激素，刺激机体发生应激反应［18］。本研究结果显示，观察组患者术后各时间点肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮和皮质醇水平均低于对照组，表明盐酸氢吗啡酮超前镇痛可有效抑制机体应激反应。通过超前镇痛可有效减少炎性递质释放，降低伤害性刺激传导，降低机体应激反应的强度，从而减少应激激素释放［19］。本研究结果显示，2 组患者围手术期指标，如拔管时间、清醒时间和自主呼吸恢复时间比较差异无统计学意义，但术后24 h 内，2 组患者VAS 评分逐渐上升且对照组各时间点评分均高于观察组，且2 组间不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明应用盐酸氢吗啡酮超前镇痛效果更优，且安全性好。

综上所述，盐酸氢吗啡酮超前镇痛可减少全身麻醉腔镜手术患者术后躁动，缓解应激反应，减轻炎性反应，具有良好的镇痛效果且未增加不良反应。但本研究所选对象较少，且均来自单一中心，结果具有一定局限性，今后仍需更大样本研究进一步论证上述结论。