门诊骨质疏松症患者药物治疗管理模式的探索

逯星竹,李永生,毕学苑,潘明明,范 婷*

1.西安交通大学第二附属医院药学部，西安 710004；2.西安交通大学附属红会医院药学部，西安 710054；3.西安交通大学附属红会医院骨质疏松科，西安 710054

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是常见的骨骼疾病，2001年美国国立卫生研究院将其定义为以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨质疏松性骨折（脆性骨折） 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折， 引发患者疼痛、功能丧失，进而导致肺炎、褥疮、深静脉血栓等多重并发症［1-2］，坚持药物治疗对于OP 的治疗效果至关重要［3］。药物治疗管理（medication therapy management，MTM）是运用药学专业知识给患者提供专业化的可衡量结果的药学服务，能有效地帮助患者树立正确的用药认知，最大程度地避免药物相关问题（drug-related problems，DRPs）的发生［4-6］。该院通过开设医师和药师的骨质疏松联合门诊以及微信服务平台探索针对OP 患者的MTM 工作模式，旨在为今后慢性病患者的用药管理提供参考。

1 资料

选取2018年12 月17 日—2020年10 月16 日在门诊药房进行药物咨询的OP 患者258 例，女性192例，男性66 例，男女比例为 1∶2.9；年龄为51～90岁，平均（67.5 ± 3.8） 岁。所有病例均符合世界卫生组织的骨质疏松症诊断标准，自愿签署知情同意书。将258 例患者随机分为干预组和对照组，每组129 例。入选患者根据检查结果进行治疗，2 组患者建立相关诊疗及用药记录，干预组实施MTM 管理，对照组患者自行服用药品。

排除标准：排除合并恶性肿瘤、内分泌系统功能障碍、严重感染、严重心脑血管疾病、肝肾功能不全以及精神系统疾病者；过敏体质者、临床资料缺乏者。

2 组患者的病程、年龄及体质量指数等比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 研究对象的一般资料分析 （n=129，±s）Tab.1 General date analysis of research subjects （n=129，±s）

表1 研究对象的一般资料分析 （n=129，±s）Tab.1 General date analysis of research subjects （n=129，±s）

项目年龄/岁＜65≥65男∶女病程/月体质量指数/（kg·m-2）干预组67.5±3.8 59 70 27∶102 10.23±4.62 22.93±3.14对照组60.6±5.7 68 61 39∶90 11.11±4.68 23.41±4.78 P 0.12 0.22 0.742 0.557

2 方法

2.1 MTM 工作模式的建立

该院药学部与骨质疏松科合作共同设立“联合门诊”，药师作为主要负责人，共同问诊并收集患者的信息，结合患者疾病的特殊性及药师提供药学服务的实践经验，建立药患沟通流程以及该院OP 门诊患者的MTM 工作流程（见图1）。该流程主要包括5 个核心要素：药物治疗回顾、个人用药记录、药物治疗相关计划、药学干预和/或转诊和文档记录与随访［7］。药物治疗回顾指药师系统性收集患者的个人信息、评价药物治疗及分类整理DRPs 的过程。个人用药记录包括处方药、非处方药、中草药以及膳食补充剂等。药物治疗相关计划是药师为患者设立个体化用药的过程，主要包括：药物的剂量与服药时间、特殊剂型的使用、暂时性用药与长期慢性用药区别、药品储藏方法、主要不良反应、患者服用的哪些药物属于高危药品（包括阿片类止痛剂、抗凝药物以及免疫抑制剂等）及其注意事项、患者的饮食、运动及心理调节计划等。药学干预主要是审核评估药物治疗方案以及所带来的药物相关问题。

图1 骨质疏松症MTM 工作模式流程图Fig.1 The flowchart of MTM working mode of osteoporosis patients

运用 Hepler-Strand 分类系统［8］对患者治疗过程中发现的DRPs 进行药学干预。该系统将DRPs 分为7 个类别，包括需用药时无药、用错药、剂量不足/剂量过高、药物不良反应（adverse drug reactions，ADR）、药物相互作用、未按医嘱服药和进行了不必要的药物治疗。制订随访计划，药师基于患者药物相关需要或治疗变化，为患者制订MTM 随访计划，随访方式包括微信服务平台、电话以及药物咨询门诊等。随访内容有查体、生活方式评估、服药情况和调整治疗方案，以预防或尽早发现患者存在的DRPs，并及时干预。

2.2 评价指标

①临床产出：在患者首诊、6 个月后（第一次复诊）和12 个月后（第二次复诊）时测量患者的骨密度值和骨标志物值；②人文产出：在患者首诊、6 个月后和12 个月复诊时评估2 组患者的生命质量、疼痛程度以及用药依从性。采用中文版生活质量评价量表（EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D） 对患者的生活质量进行评价；采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）分别对患者疼痛程度给予评价，该方法将疼痛程度分为10 个等级（0～10 分），分数越高表示疼痛程度越高；使用中文版8 条目用药依从性问卷（morisky medication adherence scale，MMAS-8）对患者进行用药依从性问卷调查，满分为8 分，8 分为依从性好；6≤依从性中等＜8 分；＜6 分为依从性差；③记录随访患者中ADR 的发生情况，药师进行ADR 判断后，对“可能”“很可能”“肯定”的ADR进行统计，计算干预组和对照组的ADR 发生率。

2.3 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以率或例数表示；组内比较采用配对t检验、组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 骨密度值的评估

干预组与对照组L1～L4段腰椎骨密度值在6 个月后、12 个月后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组股骨颈骨密度值在治疗6 个月后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组全骨关节骨密度值在治疗12 个月后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；结果表明干预组在MTM 治疗管理中有一定优势。见表2。

表2 骨质疏松症患者的骨密度值干预情况Tab.2 Intervention situation of BMD in osteoporosis patients

3.2 骨标志物值的评估

干预组与对照组的骨吸收标志物Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（specific sequenceβcarboxy-terminal cross-linking telopeptide of type Ⅰ collagen，β-CTX）值在治疗6 个月后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；骨形成指标Ⅰ型前胶原N-端前肽（procollagen type INterminal propeptide，P1NP）值在治疗12 个月后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）值在治疗6个月后、治疗12个月后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；25 羟基维生素D（25-hydroxyvitamin-D，25-OH-VD）值在治疗12 个月后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明干预组在MTM 治疗管理中有一定优势。见表3。

表3 骨质疏松症患者骨转移指标干预情况Tab.3 Intervention in mean of bone turnover markers in osteoporosis patients

3.3 生命质量与疼痛程度的评估

干预组患者在治疗6 个月后和治疗12 个月后的生命质量明显高于对照组患者（P＜0.05）；干预组患者在治疗12 个月后疼痛评分与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 骨质疏松症患者生命质量和疼痛干预效果Tab.4 Intervention of quality of life and VAS in osteoporosis patients

3.4 用药依从性

干预组患者首诊时有20.2%的患者显示服药依从性中等，在治疗6个月后达到 66.7%，在治疗12个月后和治疗18 个月后就诊时分别达到 82.2%、95.3%；对照组患者首诊时有 26.4%的患者显示服药依从性中等，在治疗6个月后、12个月后和18个月后随访时服药依从性分别为 32.6%、37.2%、36.4%。干预组与对照组相比用药依从性有显著提高（P＜0.05）。见表5。

表5 骨质疏松症患者用药依从性情况Tab.5 Investigation of medication compliance in osteoporosis patients

3.5 ADR 发生率

患者6 个月复诊时，主诉的ADR 主要以胃肠道反应为主，如恶心、呕吐、上腹部疼痛、便秘等。患者12 个月复诊时，2 组共有15 位患者发生ADR，主要表现为高血钙、便秘和骨痛，还有4 位患者主诉头痛、头晕、恶心。患者18 个月复诊时，2 组共有21 位患者发生恶心、呕吐、骨痛、肌痛症状，还有5 位患者血钙升高。患者18 个月复诊时干预组的ADR 发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.6 药物治疗相关问题

干预组和对照组骨质疏松症患者人均 DRPs 为2.4 个。见表6。

表6 患者药物相关性问题汇总情况Tab.6 Summary of drug-related problem in patients

4 讨论

OP 的主要发病机制是骨转换失衡，即骨吸收加快，骨形成不足，逐渐导致骨量丢失、骨质疏松。目前骨质疏松症的有效治疗药物主要为骨吸收抑制剂（如双膦酸盐类、雌激素类药物、降钙素、生物制剂等）、骨形成促进剂（如甲状旁腺素类似物）、基本补充剂（钙剂、维生素D 及其衍生物）以及其他作用机制的药物（维生素K 类似物、骨硬化蛋白单克隆抗体、中成药等）［9-10］。药师可通过了解患者既往用药史评估患者的用药和治疗情况，结合患者的特殊病理生理（肝、肾功能）特点，及时预防、发现、解决潜在的或实际存在的药物不良事件，减少并控制药源性疾病的发生与发展，进而有助于提高疾病临床治疗效果，充分发挥临床药师的专业特长［11-12］。经过2年的摸索与实践，现已初步构建了一套系统的针对OP 患者的MTM 服务模式，组建多学科专业团队，鼓励药师参与多学科协作诊疗，积极开展慢性病的预防和管理工作，从根本上减轻患者的用药负担。药物治疗管理旨在为患者提供用药清单及相关行动计划，提高患者的用药依从性，辅助患者建立用药自我管理模式［13-14］。由于门诊患者多自行服用药物，药品说明书和纸质处方是患者获取药物信息的常用途径，受自身文化水平和认知能力的影响，患者不一定能准确地理解药品说明书及处方中的内容，因此保障患者用药的安全性和有效性至关重要［15-16］。

骨科是我院的特色科室，之前该院针对OP 患者的药物治疗与用药教育大多由医生和护士负责，药师提供的药物服务相对较少，为了解决患者的用药疑问，减轻医护人员的负担，该院专设药师与医师联合门诊，专门解答患者用药过程中遇到的问题，如剂量调整、多重用药、不良反应等相关问题，并且对患者及家属进行用药教育，提供符合患者认知水平的药学服务，做到个体化药学服务。除了面对面的门诊服务，还可以通过微信服务平台以及电话问诊及时与药师进行沟通，关注用药安全情况。

药师作为MTM 团队中的重要角色，不仅承担着处方审核和调剂工作，还是患者个体化药物治疗的实践者、药品不良反应的监测者，通过对骨质疏松患者开展MTM 服务，可以准确识别患者DRPs，找准服务切入点，与患者共同制订用药方案，引导患者结合自身健康状况表达对药物治疗效果的期待，减少不必要的用药，提高用药依从性，真正做到药物治疗的长期综合管理，提升患者药物自我管理的主动性与积极性。