射频消融或冷冻消融两种方法对左心房扩大房颤患者的治疗效果比较

黄俊伟 陈金灶 翁金日 吴清国

[摘要] 目的 對比射频消融或冷冻消融两种方法在左房扩大的房颤患者中是否存在治疗效果差异。方法 选取自2016年12月至2022年5月期间前来福建省莆田市第一医院心血管内科房颤中心就诊并行导管消融术的左心房扩大（left atrial volume index，LAVI）>34ml/m2的房颤患者作为研究对象，共106例。根据术式，分成射频组（n=54）和冷冻组（n=52），比较两组术后房颤复发的情况。结果 本研究中位随访时间为12个月，无死亡病例，失访率为3.8%，房颤消融后总体复发率为36.8%。两组临床基线情况及术后并发症差异无统计学意义（P>0.05）；射频组的手术用时较长（P<0.001）、X-射线时间短、曝光量更少（P<0.05）；生存分析结果显示，两组患者无房颤/房扑/房速生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于左房扩大的房颤患者，两种术式临床效果相近。冷冻消融手术用时较短，而射频消融时医患所承受的X射线时间及曝光剂量更低，应根据实际情况选择合适的消融方法。

[关键词] 左心房容积指数；射频消融；冷冻消融；左心房扩大；房颤复发

[中图分类号] R541    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.008

Difference in efficacy of radiofrequency and cryoballoon ablation methods on atrial fibrillation patients with enlarged left atrium

HUANG Junwei， CHEN Jinzao， WENG Jinri， WU Qingguo

Department of Cardiovascular Medicine， the First Hospital of Putian City， Putian 351100， Fujian， China

[Abstract] Objective To compare the different therapeutic efficacies between radiofrequency and cryoballoon&nbsp;ablation in atrial fibrillation （AF） patients with enlarged left atrium. Methods A total of 106 AF patients with enlarged left atrium （LAVI）> 34ml/m2 who visited our center between December 2016 and May 2022 for catheter ablation were enrolled. They were divided into radiofrequency group （R-group） and cryoballoon group （C-group） according to the procedure. The recurrence of AF was compared between the two groups. Results The median follow-up time was 12 months and no death occurred. The rate of loss of follow-up was 3.8%. The overall recurrence rate of AF after ablation was 36.8%. There was no significant difference in clinical baseline between the two groups （P>0.05）. The radiofrequency group had longer operation time （P<0.001）， shorter X-ray time and less exposure （P<0.05）; There was no significant difference in clinical baseline and postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The results of survival analysis showed that there was no significant difference in the survival rate of patients without atrial fibrillation/atrial flutter/atrial tachycardia between the two groups （P>0.05）. Conclusion For AF patients with enlarged left atrium， the clinical effects of the two methods were similar. Cryoballoon takes a shorter time， while radiofrequency has a lower X-ray time and exposure dose for physicians and patients. Therefore， appropriate ablation methods should be selected according to the actual situation.

[Key words] Left atrial volume index; Radiofrequency ablation; Cryoballoon ablation; Enlarged left atrium; Atrial fibrillation recurrence

房颤患者的数量逐年增长[1]，目前非药物治疗首选导管消融，其基石是左心房-肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI）[2-3]。导管消融的方法包括射频消融、冷冻消融等[4]，但房颤患者术后的高复发率依然一直是困扰心血管临床医生的难题[5-6]。临床研究表明，左心房的大小是影响房颤导管消融术后复发的因素[7-8]，其中左心房容积指数（left atrial volume index，LAVI）是相较于左房内径（left atrial diameter，LAD）更能反应左房大小的客观指标，LAVI>34ml/m2是预测房颤消融术后复发的独立危险因素[5， 9]。本研究旨在探索两种消融方法在左房扩大（LAVI> 34ml/m2）的房颤患者中的治疗效果是否存在差异，从而选择更合适的方案。

1  资料与方法

1.1  研究对象

本研究为回顾性研究，选取2016年12月至2022年5月期间在福建省莆田市第一医院心血管内科就诊并行导管消融术的左心房扩大（LAVI>34ml/m2）的房颤患者作为研究对象，共计106例，根据其手术方式将他们分为射频组（n=54）和冷冻组（n=52），比较两组间的差异。

（1）纳入标准：①18岁<年龄<75岁；②心脏彩超排除瓣膜及甲状腺疾患；③术前检查排除左房内、心耳及肺静脉血栓；④患者知情同意。（2）排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②患有严重精神疾病；③6个月内有脑梗死或脑出血病史；④存在严重凝血功能障碍或血液疾病者；⑤存在感染；⑥慢性消耗性疾病，预期生存1年内。本研究已通过莆田市第一医院伦理委员会审查（伦理审批号：2019-008）。

1.2  冷冻消融

患者平卧，通过左侧股静脉鞘管分别将可调弯十极以及四极电生理诊断导管送至冠状静脉窦及右心室；再经右侧股静脉的SWARZ鞘管行房间隔穿刺及左右侧肺静脉造影，术中以80U/kg进行肝素化。将FlexCath Advance可调控导管鞘（美国Medtronic公司）输送至左心房；再将Arctic Front Advance二代冷冻球囊（美国Medtronic公司）以及Achieve Advance环形标测电极（美国Medtronic公司）沿鞘送入左房。通过X射线透视观察造影剂是否渗漏评估球囊充气后肺静脉封堵情况，球囊顶部Achieve环形标测电极实时监测肺静脉电位；将四级电生理导管送至锁骨下静脉附近起搏（电压10V，间隔1000ms或1500ms）以夺获膈神经，从而实时监测右侧肺静脉冷冻期间膈神经是否受损。

一旦监测到膈神经减弱或者冷冻温度低于56℃则立即停止该部位冷冻，待膈神经恢复或重整冷冻系统的位置角度后再行治疗。以冷冻消融开始至PVI的时间（time to isolation，TTI）作为指导：若TTI<60s，则首次消融180s，第2次巩固消融120s。必要时加做顶部线性冷冻消融、前庭扩大消融及上腔静脉冷冻消融操作。冷冻消融完毕，若患者房颤未转窦律，则进行电复律。

1.3  射频消融

患者平卧，通过左侧股静脉鞘管送入可调弯十极电生理诊断导管于冠状静脉窦处。再经右侧股静脉SWARZ鞘管行2次房间隔穿刺，将SWARZ鞘及Agilis NxT可调弯鞘（美国St.Jude公司）输送至左心房。行左右侧肺静脉造影，术中以80U/kg进行肝素化。沿长鞘输送Lasso环状电极（美国St.Jude公司）至左心房，在Ensite Precision（美国St.Jude公司）三维电解剖标测系统指导下建立左心房电解剖模型。再将TactiSys Quartz接触式压力光感应消融导管经Agilis鞘送往左心房。采用高功率消融法进行逐点消融（功控模式，射频功率45W，温度上限43℃，损伤指数（LSI）4.5～5.0，压力15～25g，冷盐水流速25ml/min）。持续性房颤患者根据术中标测情况加做顶部线、后壁线消融术。射频消融完毕，若患者房颤未转竇律，则进行电复律。

1.4  术后处理与随访

患者平卧6～8h，进食流质。术后1个月内应用消化道黏膜保护剂；术后常规口服抗凝治疗3个月（华法林或利伐沙班）。3个月后根据患者血栓以及出血风险评分决定是否继续应用抗凝药物。术后即刻复查心电图。并至少3个月后返回福建省莆田市第一医院心血管内科门诊复查心电图/24小时动态心电图。若心电图示房颤者，完善血常规、生化、生命征监测等，排除其他诱因所致房颤；必要时住院治疗，待症状缓解后再次复查心电图/24h动态心电图。若心电图记录到超过30s以上的房速/房扑/房颤，则认为房颤复发。

1.5  统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，不符合正态分布的用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示；组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以例（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用Pearson卡方检验或者连续校正的卡方检验。描述房颤/房扑/房速无复发采用Kaplan-Meier曲线，生存曲线比较采用Log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料比较

两组间基线临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）；患者术后均恢复窦性心律。随访时间为12（5～16）个月，两组间均无死亡病例，失访率3.8%。总体房颤术后复发率为36.8%。

2.2  手术相关研究资料比较

两组间的房颤类型及左房内径等参数比较，差异无统计学意义（P>0.05，表2）。射频组的手术用时长于冷冻组（P<0.001）；射频组的X射线时间及曝光量更少，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3  术后随访房颤复发结果与手术并发症比较

两组患者无房颤/房扑/房速生存时间比较，差异无统计学意义（21.00 vs. 21.9，P=0.426，图1）。

并发症发生方面，射频消融组4例（7.4%，心包积液1例，动静脉瘘2例，假性动脉瘤1例）；

冷冻消融组3例（5.8%，动静脉瘘1例，膈神经短暂损伤2例），两组并发症发生率相近（P>0.05）。

3  讨论

房颤病因复杂，绝大多数由肺静脉的异常电位所诱发，心房起维持房颤节律的作用。因此，PVI是心房颤动导管消融理论的基石[2-3]。相关指南指出，对于有症状的阵发性房颤，导管消融属I类推荐；持续性房颤，推荐级别为Ⅱ类[2-3， 10]。本研究的房颤术后总体复发率在36.8%，与既往研究结果一致[5-6]。房颤的高复发率给临床医师的治疗和患者的生活都带来了巨大负担[11-13]。

房颤发作时间越久，心房越大；心房的重构又维持房颤的发作，两者互相影响[14-15]。因此，房颤消融术后复发，必然与左心房的结构和功能有关。心脏彩超是评估左房功能的首选方法[16]。因受胸廓前后径的限制，左心房通常向左右及上下扩张，三维结构不对称、重构形式不均匀，故LAD不能客观反映心房的大小[9]。Radwan等[17]采用超声心动图方法证实，LAVI是评估左心房大小最准确的参数，其经BSA校正，不受体型影响，具有更高的准确性、可靠性。相较LAD，LAVI在评估房颤复发方面的价值更高，这是国内外众多研究所认可的[18-20]。众多研究发现，LAVI>34ml/m2可以较好地用作预测房颤术后复发的指标[5， 9]。

射频消融采用“连点成线”的方法完成PVI，单次消融范围较小，不可避免地会出现“漏点”，心房扩大时漏点率更高、房颤复发率也随之增加[21-23]；冷冻球囊与心房心内膜的接触面积较大，“漏点”的概率更低，因此理论上冷冻消融的复发率应低于射频消融。然而通过术后随访，发现两者的復发率并差异无统计学意义（P>0.05）。研究表明，左房扩大的患者也伴随着较多的肺静脉分支变异[24]。笔者分析这些变异导致球囊无法均匀地贴靠相邻组织，从而造成冷冻不均匀并出现“裂隙”，并最终引起房颤复发。因此导致两种术式的临床效果差异无统计学意义。

冷冻消融的手术时间相较于射频消融明显更短（P<0.001），这是因为冷冻球囊贴靠心房肌的面积较大，从而提高了PVI的效率。冷冻消融的过程中需要通过X线透视指导球囊角度从而获得最佳的冷冻隔离效果，而射频消融得益于三维电解剖系统的指导，因此对射线的需求大大减少，从对术者及患者保护的角度来讲，传统的射频消融依然存在着优势。此外，特殊情况下，冷冻消融后仍需要加用射频消融导管进行补充消融（如因肺静脉复杂变异使得冷冻球囊无法贴靠，或者合并房扑、房速等心律失常需要消融时），因此，射频消融的实际应用范围依然更广。

综上所述，对于左房扩大的患者，两种术式的临床效果相近。冷冻消融手术用时较短，而射频消融医患所承受的X射线时间及曝光剂量更低，应根据实际情况选择合适的消融方法。本研究存在着不足，受限于单中心等因素，结果可能存在偏倚，不同中心可能会得出不同的结论。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–01–02）

（修回日期：2023–11–18）