基于古代文献探讨大钟穴临床应用规律*

韩方正,杨旭光△,陈晓静,张珍珍

(1.河南中医药大学,郑州 450008;2.河南中医药大学第三附属医院,郑州 450008)

大钟穴归于足少阴肾经,别名太钟,首见于《灵枢·经脉》“足少阴之别,名曰大钟……其病气逆则烦闷,实则闭癃,虚则腰痛,取之所别者也”。大钟穴为足少阴经别络所出之处,《灵枢·经筋》谓之曰“足少阴之筋,起于小指之下,并足太阴之筋,邪走内踝之下,结于踵,与太阳之筋合,而上结于内辅之下,并太阴之筋而上循阴股,结于阴器,循脊内挟膂,上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合”[1]40-47。因此该穴除了能治疗本经虚实之病,还能治疗与之互为表里的足太阳经之病及心神病证,《扁鹊神应针灸玉龙经》云“大钟一穴疗心痴;大钟走足太阳,可刺失心之病”[2]173。大钟穴既调心神,又贯腰脊,虽古今临床应用不息,但匮乏相关文献研究,因此文章将文献整理与现代数据挖掘技术相结合,采用文献计量学方法探析大钟穴主治优势病证及腧穴配伍规律,以期更好地指导教学、科研工作及临床应用,丰富大钟穴的内涵。

1 资料与方法

1.1 文献来源

以湖南电子音像出版社出版的《中华医典》[3](第5版)收录的1 156部古代文献为数据源,其涵盖历代医学古籍共计1 156部,包括医经、方书、本草、医案、伤寒、金匮、临证各科等12大类60余小类医籍。

1.2 检索方法

以电子检索法为主,手工查阅法为辅,以“大钟”“太钟”为检索关键词提取相关文献条文,检索内容包括大钟穴腧穴配伍、单穴及配伍主治、针灸操作注意事项、针刺手法及深度、艾灸刺激量等,通过查阅古籍现代排印本对检索结果进行对比校正,建立数据库。

1.3 纳入标准

涉及大钟穴单穴主治病证的相关条文;涉及大钟穴配伍主治病证的相关条文;涉及大钟穴治疗方法及禁忌的相关条文;涉及大钟穴治疗疾病的相关医案。

1.4 排除标准

涉及大钟穴定位归经的条文;涉及大钟穴别名及穴位理论性论述的条文;大钟穴用于辅助其他腧穴定位的条文;对于完全引用其他古籍和重复的条文,仅保留原始医籍,不重复纳入。

1.5 疾病名称及腧穴名称规范

疾病名称规范:伴随着科技进步与医疗事业的发展,病证的名称及含义表现出规律性变化,按照现代常用国家标准对数据库中病证名进行规范与统一[4]。病证名称的规范标准主要参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[5]、《中医内科学》[6]、《中医妇科学》[7]、《中医外科学》[8]、《中医耳鼻喉科学》[9]和《中医儿科学》[10]等。若不能准确对应,则以古籍中所列病证名称为准。

腧穴名称规范:标准具体参照《中华人民共和国国家标准-腧穴名称与定位(GB/T 12346-2006)》[11]及“十三五”教材《经络腧穴学》[12]。如将“太谿”规范为“太溪”,“太锺”规范为“大钟”,“地冲”规范为“涌泉”,“后谿”规范为“后溪”等。对于文献中出现的通假字、繁体字、异体字等现象,一律用对应的标准汉字替换[13]。

1.6 数据录入与统计

根据纳排标准,使用Excel表格将规范化后的数据录入,统计数据库中大钟穴相关文献出处、原文、单穴主治、腧穴配伍、配伍主治、针刺手法、艾灸刺激量、禁忌等数据,并对上述内容进行统计分析与归纳总结,使用Excel软件绘制图表。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据处理,共检索出大钟穴相关条文550条,其中“大钟”检索条文519条,“太钟”检索条文31条,根据标准最终纳入条文129条,涉及文献数量为43篇。大钟单穴主治文献29篇,涉及条文65条,配伍主治文献22篇,涉及条文64条,配伍腧穴40个。大钟穴在古籍中具有单用应用及配伍应用之别,两种应用在数量上基本一致,因此该穴既可取单穴治疗又能配伍其他腧穴,协同奏效,见图1。

图1 大钟穴主治病证相关文献检索结果

2.2 大钟单穴主治病证

大钟单穴主治病证相关条文共65条,病证出现频次207次,涉及病种40种。以病证频次为标准,将频次大于或等于平均值的病证作为主治优势病证(病证平均频次=病证总频次/病证数,下同),其中优势病证(病证频次≥5次)20种,分别为便秘、呕吐、腹胀、痞满、噎膈、喘证、唾血、咳嗽、烦闷、痴呆、善惊、腰痛、腰肌强、癃闭、淋证、疟疾、喉鸣、舌干、口中热、嗜卧,详见表1。

表1 大钟单穴主治病证频次频率表

2.3 大钟穴配伍主治病证

大钟配伍主治有关条文共64条,配伍主治病证出现总频次为157次,病证数量为41种,其中优势病证(病证频次≥4次)15种,分别为腰痛、腰肌强、转筋、便秘、呕吐、疟疾、目眩、郁证、善惊、癫病、痴呆、嗜卧、肢寒、热证、倦言,见表2。

表2 大钟穴配伍主治病证频次频率表

通过分析大钟穴配伍前后主治病表可发现,该穴的单穴应用与配伍应用在主治病证方面无较大差异。配伍后大钟穴主治之肢体经络及头面五官病证类型有所增多,但多属于治疗同一种病证的变症或并发症,并没有在实质上扩大大钟穴的主治范围。该穴配伍前后均擅长治疗脾胃系病证、肢体经络病证及头面五官病证,治疗心系、肺系病证时以单穴应用居多,治疗头面五官病证时以配伍应用为主,详见图2。

图2 大钟穴单穴与配伍主治病证类别对比分析图

2.4 大钟穴配伍穴位

大钟配伍主治相关条文涉及腧穴40个,频次124次。大钟穴与足少阴肾经之涌泉、太溪配伍使用频次最高,手少阴心经之通里、神门次之,详见表3。

表3 大钟穴配伍腧穴及归经频次频率表

2.5 大钟穴配伍腧穴归经

根据所纳入条文对大钟穴配伍腧穴所属经络进行统计分析,大钟配伍腧穴分布于除手太阴肺经及手少阳三焦经之外的十二正经,其中以足三阴经及足三阳经占比最多,均为12个,足三阴经腧穴使用频次41次,位列第一,足三阳经35次略次之,见图3、表4。

表4 大钟穴配穴归经频次频率表

图3 大钟穴配伍腧穴归经对比分析图

2.6 大钟穴治疗方法

据统计可得,大钟穴治疗方法以针刺和艾灸为主,针刺深度相关文献6篇,涉及条文共7条,艾灸刺激量相关文献4篇,涉及条文5条(与针刺相关条文有重合部分)。所有文献当中,大钟穴针刺深度均为二分,留针七呼,艾灸刺激量以三壮为主。

2.7 大钟穴治疗禁忌

大钟穴取穴简便,操作安全,古籍中刺灸法禁忌论述较少,清代《彤园医书·逐月养胎宜忌》载“忌针灸肾经穴道,涌泉、然谷、太溪、大钟……左右足同”[14]。由于大钟穴皮肤浅薄,耐受较弱,故刺灸时应注意刺激量,防止患者产生不适感或造成机体损伤。此外,大钟穴常配伍肾经之太溪、涌泉等,故应注意配伍腧穴的针刺禁忌,如《普济方·误伤禁穴救针法》云“涌泉不可伤,伤即令人百神俱散”[15]78。

3 讨论

3.1 大钟穴治疗病证分析

大钟单穴主治病证以内科脾胃系病证、心系病证、肺系病证及肢体经络病证为主,常用于治疗便秘、呕吐、喘证、烦闷、腰脊强痛等,《针灸大成·卷六·足少阴肾经》谓之曰“主呕吐,胸胀喘息,腹满便难,腰脊痛,少气,淋沥洒淅,腹脊强,嗜卧……咳唾气逆,烦闷”[16]276。《针灸甲乙经·肾小肠受病发腹胀腰痛引背少腹控睾第八》云“实则闭癃,凄凄,腰脊痛宛转,目循循然,嗜卧,口中热,虚则腰痛,寒厥烦心闷,大钟主之”[17]342。大钟穴配伍主治病证以肢体经络病证、脾胃系病证、肝胆系病证为主,常用于治疗便秘、腰脊痛、疟疾等,《普济方·针灸》载“穴大钟、中髎、石门、承山、太冲、中脘、太溪、承筋,治不得大便;穴大钟,治腰脊强痛;穴大钟、太溪,治烦心满呕”[15]401-452。《针灸大成·十二经治症主客原络图》云“膀胱颈病目中疼,项腰足腿痛难行,痢疟狂颠心胆热,背弓反手额眉棱,鼻衄目黄筋骨缩,脱肛痔漏腹心膨,若要除之无别法,京骨、大钟任显能”[16]195。整体来看,大钟穴配伍应用与单穴主治病证无较大差别,腧穴配伍没有明显扩大大钟穴主治范畴,但在一定程度上细化了大钟穴的主治病谱,如上文《针灸大成·十二经治症主客原络图》将大钟穴所治之膀胱经循行部位痛证细分为项痛、足痛、腿痛,指出大钟穴可治疟疾高热所致之癫狂、胆心热、肢体反弓抽搐等。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》以膀胱经表之原穴京骨配伍肾经里之络穴大钟,治疗目疾范畴下的目胞脱陷、流泪诸证,同时将腹胀详细描述为脐突、上腹及下腹胀痛,淋证细化为溲血脓,原文曰“膀胱原络应刺病,目脱泪出头项痛,脐突大小腹胀痛,按之尿难溲血脓”[18]。以上内容显示,古籍中大钟穴的配伍运用使其在治疗时更灵活、更具针对性,上文中原络配穴等特殊配穴法的运用,使得大钟穴的临床运用产生了灵活的变通,但整体来看腧穴配伍对其主治证类型及疾病系统归属无较大影响[19]。

大钟穴治疗肾系、心系及肺系疾病分别体现了腧穴的分经主治规律、心肾两脏水火既济、君相位安的关系及肾主纳气的生理功能,同时作为肾之络穴,大钟穴可“一络通两经”,对足太阳经病之头项痛、腰脊强痛等病证亦具疗效。除上述内容以外,古籍中大钟穴配伍前后均可治疗脾胃系病证,如便秘、呕吐、腹胀等。《备急千金要方·大小便病》载“中髎、石门、承山、太冲、中脘、大钟、太溪、承筋、主大便难;大钟主腹满便难”[20]493。《勉学堂针灸集成·内景篇针灸》云“大便不通,取二间、承山、太白、大钟、三里、涌泉、昆仑、照海、章门、气海”[21]111。以上文献指出大钟穴配伍前后均可治疗便秘,是“肾司前后二阴”理论的临床应用,但罕有文献指出大钟穴可以直接治疗呕吐,该穴主治之呕吐在古籍中多见于“肾疟”所致病证范畴,《素问·刺疟篇》载“足少阴之疟,令人呕吐甚”[22]73。《类经图冀》云“肾疟呕吐多寒,闭户而处,其病难已,太溪、大钟主之”[23]149。肾疟乃五脏疟中肾受疟邪侵犯所致之病,临床以呕吐、腰痛、大便难、手足寒等最为常见[24]。大钟穴主治之呕吐应归类于“疟疾”传变所致的一系列病证当中,当属对证治疗,而非作为其主要治疗效果之一。综上,大钟穴对脾胃系病证的疗效体现了中医辨证论治思想及整体观念,而是否能说明大钟穴对于部分脾胃系病证具有直接的治疗效果还需进一步论证。

3.2 大钟穴配伍腧穴分析

据统计数据可得,大钟穴配伍频次较高的腧穴分别为太溪穴、涌泉穴、通里穴,配伍腧穴多为特定穴,主要配伍腧穴多归于足少阴肾经。太溪穴为足少阴肾经腧穴、原穴,《灵枢·九针十二原》谓之“五脏有疾也,应出十二原”[1]4。该穴为治疗肾脏疾病,且主诉偏虚时的首要选穴[25]。《针灸大成·卷六·足少阴肾经》云“主治久疟咳逆,心痛如锥刺,心脉沉,手足寒至节……默默嗜卧,溺黄,消瘅,大便难,咽肿唾血,癖痃寒热,咳嗽不嗜食,腹胁痛,瘦脊,伤寒手足厥冷”[16]277。太溪穴之经气受肾水涌灌而汇聚,具滋肾水、退虚火之功,刺激该穴可促进肾水涓流不息,使先天之精得充,对肾阴不足、虚火上浮诸症具显著疗效[26]。大钟穴益肾之功虽不及太溪,但因其联络足太阳经,在治疗表里经合病时优于太溪。《备急千金方要方·心腹第二·呕吐病》载“大钟、太溪、主烦心满,呕”[20]495。现代研究亦证明了大钟与太溪合用不只是简单的叠加效应,一项研究显示二穴配伍可激活特异性脑区,使二者相伍疗效更著[27]。涌泉穴为足少阴肾经之井穴,经气所出之处,承足太阳之阳,合足太阴之阴,可疏通气血,使阴生阳长[28]。该穴是引火归元法常见选穴,灸之可使机体至阴之处得阳而充,阳气充足则引导上越之火循经下行以致归源,速达“水暖而龙潜”之效[29]。《勉学堂针灸集成·主病要穴》云“膏肓俞、三里、涌泉百病无所不治”[21]47。大钟穴与之相伍可治疗肾系、肢体经络系等多种病证。《备急千金方要方·头面第一·咽喉病》称“涌泉、大钟,主咽中痛,不可纳食”[20]490。《针灸大成·刺腰痛论》载“腰痛上寒,刺足太阳、阳明……中热而喘,刺足少阴涌泉、大钟”[16]11。通里穴为手少阴心经络穴,经气过为“通”,毗邻表里为“里”,该穴应心俞,是心经沟通手太阳经之关隘,本经气血转输、汇聚之处,擅通经活络、除虚烦、定惊恐。心主血脉,心神以血为物质基础,故通里亦具养血安神之功[30]。《扁鹊神应针灸玉龙经·玉龙歌》载“连月虚烦面赤妆,心中惊恐亦难当,通里心络真妙穴,神针一刺便安康”[2]124。大钟穴属肾经,肾主骨生髓,络膀胱,膀胱经夹脊上络脑;通里穴属心经,心生血藏神,主神明,二者相伍,精血互生,髓得血养而充于脑,二穴配伍,脑心同治,对心神疾病及虚劳病证疗效甚著[31]。《类经图翼·百症赋》载“倦言嗜卧,往通里大钟而行”[23]280。《针灸大全·八法主治病证》云“通里二穴,后溪二穴,神门二穴,大钟二穴,主心惊发狂,不识亲疏”[32]。

3.3 大钟穴治疗方法分析

《灵枢·九针十二原》云“虚实之要,九针最妙,补泻之时,以针为之”[1]2。据纳入文献所载,大钟穴针刺操作条文共7条,针刺深度二分居多,留针七呼为主,《本草乘雅半偈·芷园素社痎疟论疏》载“太钟在足内踝后街中,刺入二分,留七呼,此足少阴络也”[33]。关于艾灸操作条文共5条,艾灸刺激量以三壮为主。《针灸甲乙经·足少阴及股并阴跷阴维凡二十穴第三十二》云“大钟,在足跟后冲中,别走太阳足少阴络,刺入二分,留七呼,灸三壮”[17]137。大钟穴位于内踝后下方,跟骨上缘,跟腱附着部前缘凹陷中,穴下分布有胫后动脉跟内侧支及小腿内侧皮神经[34]。该穴虽处于下肢末端,刺灸操作较为安全,但因该处皮肤轻薄,耐受度低,故临床上以浅刺轻灸为主。武连仲取大钟穴治疗中风后右下肢垂足内翻患者,沿跟骨进针,直刺0.3～0.5寸,施三才寻气法泻大钟,每日一次,一周见效[35]。《针灸大成·行针总要歌》云“有筋有骨傍针去,无骨无筋须透之”[16]102。武连仲之法与杨甲三“三边(骨边,筋边,肉边)”“三间(骨间、筋间、肉间)”理论不谋而合[36]。大钟穴采用贴骨进针法,一则穴下组织相对疏松,便于进针,不易引起疼痛或滞针;二则该处神经纤维丰富,针感较强,易于得气。上述之法不仅能避开肉节及致密组织,方便提插捻转操作,还能快速引发经气,便于调节气血,以取得满意的临床疗效。

综上,大钟穴多用于治疗内科及头面五官科病证,单穴主治病证以脾胃系、心系及肺系病证居多,配伍后以肢体经络病证居多,脾胃系病证次之,该穴配伍前后主治病证数目及种类无较大变化,配伍应用虽使大钟穴在治疗方面更具针对性,但对其主治范围并无影响。大钟穴之配伍腧穴多归于肾经及心经,体现了腧穴与经络间的联系及多种配穴法。治疗方面以针刺二分,留针七呼为主,灸法以三壮为佳,此外,采用大钟穴贴骨进针法在患者体验及疗效方面具更大优势。以上内容表明,穴位研究不仅要注重腧穴与经络间的联系及腧穴配伍,还要善于运用中医辨证论治思想和整体观念,秉持追根溯源的态度探析古籍中腧穴配伍及主治间的内在联系。文章通过数据挖掘的方法,对古籍中前人经验进行总结概括,从博大精深的中医瑰宝中汲取有用的资源,以期为临床提供更具针对性的诊疗方案。然而此次研究数据检索源较为单一,大钟穴作为肾经要穴仍需进行更深层次、更多维度的深入研究,探析其在不同病证、不同证型下的配伍应用与治疗机制,望通过此种方式增强中医学的古代医学理论支持,更好地丰富和完善大钟穴的内涵,对针灸学客观化和规范化有所裨益。