构建适合中国特色的长期护理保险制度探究
——韩国的经验与启示

李文君 （韩）崔松子/ 韩国庆南大学

一、引言

完备的社会保障体系是现代化国家的“标配”，与现代化国家建设始终紧密相连，健全的中国特色长期护理保险制度既是推进中国式现代化建设的重要支撑，也是探索具有中国特色的、积极应对人口老龄化道路的重要实践（郑功成，2017）。少子化和人均寿命延长等现状决定了人口老龄化是社会经济发展的必然趋势，我国自1999年进入老龄社会后，老年人口规模日益庞大、老龄化程度日益加深，老年人失能风险显著增加，失能老年人总量持续增长。为积极应对人口老龄化，妥善解决失能人员长期护理保障问题，我国于2016年启动长期护理保险制度试点。国家医疗保障局统计数据显示，截至2022年3月底，长期护理保险制度试点覆盖49个城市、1.45亿人，累计有172万人享受待遇，人均报销水平约每年1.6万元。

在国际上，长期护理保险制度已经得到了广泛的实践和推广，韩国是其中一个比较典型的国家。中韩两国社会发展和老龄化进程趋同，老年人身体机能、生活方式以及养老观念趋同，深入梳理和分析韩国长期护理保险制度的运行机制、服务管理、资金给付、监督体系建设等方面的经验，可以为构建中国特色的长期护理保险制度提供有益的参考和借鉴。

二、韩国长期护理保险制度的实践经验

（一）韩国长期护理保险制度的运行和管理机制

1.管理机构

韩国长期护理保险制度由保健福利部总体管理，负责制定有关政策及服务标准（周四娟、赖金婵、原彰，2021）。保健福利部下设长期护理委员会，该委员会是长期护理保险制度的最高决策机构，由政府、保险公司、劳工组织和老年人代表等各方组成，负责长期护理保险制度的设计、保险费率的厘定、服务提供商的管理、保险金的支付标准等，并负责协调各地长期护理机构的工作，对各地长期护理保险制度的实施运行进行监督和评估。

2.运营实施主体

韩国长期护理保险制度的运营实施涉及多个主体和部门，包括国民健康保险公团、地方自治体、长期护理机构和民间保险公司等，共同负责长期护理保险制度的具体实施，包括保险费征收、理赔管理和服务提供等。在制度设计上，韩国长期护理保险制度做到了管理、评估、费用征收和服务提供等主体的分离，多方联合又相互牵制使得长期护理保险制度的服务质量和范围得到提高和扩大。此外，为提高制度运行效率，韩国政府还实施了多项措施，如提供技术支持和专业培训等，鼓励和支持长期护理机构提高服务质量和效率（图1）。

▶图1 韩国长期护理保险实施主体关系图

3.护理服务提供机构

韩国长期护理服务提供机构主要分为两类：一类是长期护理机构，包括养老院、护理中心、康复医院等；另一类是家庭护理服务机构，主要提供上门护理服务。这些服务提供商需要获得国民健康保险公团在地区分设本部的认证，以保证服务质量。长期护理机构提供生活帮助、医疗看护和社交支持等长期护理服务；家庭护理机构提供居家护理、设施护理和特别现金给付等服务（吴飞，2020）。近年来，韩国政府不断加大对长期护理服务的投入和支持力度，提供长期护理服务的机构数量不断增加，机构规模和服务范围不断扩大。

4.费用来源与保险给付

韩国长期护理保险制度的保险费用由个人和政府共同承担。长期护理保险费和健康保险费由国民健康保险公团统一征收，但长期护理保险基金在管理上实行单独建账、独立核算。关于长期护理保险的每月保险费，职场参保人按照领取的月薪金额乘以长期护理保险费率进行计算，非职场人按照健康保险金额乘以长期护理保险费率进行计算。韩国国民健康保险公团发布的数据显示，2023年，韩国长期护理保险费率为7.09%，并定期变动。公共救助对象也可以加入长期护理保险，费用由政府全额负担。在长期护理保险费分担率方面，营业单位劳动者本人承担50%、雇主承担50%；公务员与营业单位劳动者相同；教员（私立大学）本人承担50%、雇主承担30%（高春兰、李元，2018）。韩国长期护理保险制度的报销机制是先自费、再报销。参保人在获得长期护理服务时需要先自费支付一定比例的费用，然后将发票和报销申请提交至国民健康保险公团，国民健康保险公团按照规定标准进行报销，报销比例根据参保人的护理需求和收入情况等因素进行调整，一般为30%～80%。

5.监督与评估机制

韩国长期护理保险制度实行严格的监督机制，包括对保险机构、长期护理服务质量、参保人投诉以及制度运行的监督和评估。在监督方面，韩国设立了专门机构——韩国长期护理保险公社（KLTCIC），KLTCIC负责监督和管理长期护理保险制度的运行效果，包括长期护理保险基金管理、保险费率厘定、服务提供者管理等内容。在评估方面，韩国的长期护理保险制度指定第三方评估机构对个人的护理需求进行评估，进而确定其是否符合参保条件（田香兰，2019），评估内容包括身体状况、认知功能、生活自理能力等。针对服务质量，韩国设立了长期护理服务质量监督机构，该机构负责制定长期护理服务的质量标准，对服务提供者的设施、护理人员、服务内容等进行检查和评估，以确保长期护理服务的质量。另外，韩国还设立了长期护理保险制度的投诉处理机构，负责对投诉进行调查并协调解决争议，保障参保人的权益。韩国政府还会对长期护理保险制度进行定期的监督和审计，监督和审计的内容包括长期护理保险基金使用情况、服务提供者的合规性、长期护理保险费用管理等方面。监督与评估机制的设立旨在确保长期护理保险制度的公平性、透明性，为参保人提供高质量的长期护理服务。

（二）韩国长期护理保险制度的配套建设

高度发达、智能化、信息化的配套建设是韩国长期护理保险制度高效运行和管理的重要支撑。在信息技术建设和管理方面，韩国单独设立了信息化本部和大数据战略本部，通过完备的信息技术体系配套建设，韩国长期护理保险制度在实施过程中能更加高效、便捷地为参保人提供服务（金炳彻，2021）。

一是建立了全国性的信息系统。该系统集中管理所有参保人的个人信息、保险费缴纳记录、医疗机构信息和服务记录等，实现全国范围内的数据共享和信息互通，确保长期护理保险制度的公平性和透明性。二是实现了理赔流程电子化。参保人通过网络或客户端进行在线申请，实时查询理赔进度和结果。同时，保险机构通过电子化的审核流程，可以更快速、准确地完成理赔工作，提高理赔效率和服务质量。三是引入了智能化的“e-Homecare”服务。“e-Homecare”基于智能化家居设备和互联网技术，可以监测参保人的生活环境、健康状况和日常活动等，及时发现问题并为参保人提供个性化的护理方案。四是完成了医疗信息化建设。医疗机构可以通过信息系统查询参保人的健康状况和护理需求，并根据其个性化的服务计划提供相应的医疗服务和护理服务。同时，保险机构可以通过信息系统监测医疗机构的服务质量和服务效率，确保参保人得到高质量的医疗服务和护理服务。

四、我国长期护理保险制度试点现状及问题

（一）法律体系建设滞后，标准化指导政策亟待出台

现阶段，我国长期护理保险制度已经迈入扩大试点范围的探索阶段，但法律法规和政策制度建设相对滞后，主要体现在两方面：一是缺乏专门的法律法规。我国目前尚未出台专门的法律法规来规范长期护理保险制度。虽然相关部门发布了一些相关的指导性文件，但缺乏明确的法律依据，这导致长期护理保险制度在运行和管理过程中存在法律空白地带（姚虹，2020）。二是缺乏统一标准和指导。长期护理保险涉及多个环节，包括参保资格认定、护理需求评估、服务内容与质量标准确定、费用支付等，由于缺乏统一的标准和指导文件，各地区和不同机构在制度实施过程中存在差异化的操作和标准，导致制度的公平性和标准的一致性受到影响。

（二）资金来源不足，财务可持续性面临挑战

当前，我国长期护理保险费用主要来自于社会统筹基金和个人缴费，人口老龄化程度的加剧和参保人数的逐年增加，使得长期护理保险的财务可持续性面临较大压力。长期护理保险在运营和服务提供方面需要大量的资金支持，而我国长期护理保险的筹资方式、缴费数额和比例等尚未形成统一标准，政府投入的资金不够充足，民间力量的参与也不够积极（关博、朱小玉，2019）。此外，由于我国养老保险制度已经面临较大的财务压力，长期护理保险费用筹集难度较大。

（三）覆盖范围小，服务体系建设进程缓慢

目前，我国长期护理保险的保障范围相对较窄，主要覆盖65 岁以上、失能等重度护理需要的老年人群体，对轻度、中度护理需要的群体关注较少。与此同时，我国长期护理服务正处于初级发展阶段，大部分地区的长期护理机构建设与服务质量亟待提高，且服务人员短缺、服务水平有待解决和加强，长期护理服务人员的待遇和工作环境需要进一步改善。

（四）信息化程度低，管理与监督机制缺位

我国长期护理保险制度在信息化方面取得初步进展，但在信息共享、数据管理、信息化系统互联互通等方面还不够完善，使得长期护理保险服务机构存在“信息孤岛”问题，信息共享不畅，服务质量难以保障。同时，缺乏统一的信息标准和数据管理机制，也导致了“信息孤岛”问题。此外，长期护理保险制度是涉及多个部门和利益相关者的综合性保险制度，其管理和监督机制不够清晰，难以保证长期护理服务的质量和运营效益。

五、韩国经验对构建我国长期护理保险制度的启示和借鉴

（一）加强长期护理保险政策和法规标准化、规范化的顶层设计

高屋建瓴的顶层设计，是中国特色长期护理保险制度发展的系统指南。标准化、规范化的政策和法规是推动长期护理保险制度长效发展的要务之一。借鉴韩国长期护理保险制度的发展经验，政府应高度重视长期护理保险政策法规制定和发展全过程（李林、任晓雅，2019），在政策和法规制定过程中注重其可执行性、可评估性和可持续性，同时倡导社会参与和协同机制，鼓励学者专家、社会组织等多方参与，综合考虑和接纳政府、医疗机构、长期护理机构、医护人员和患者及其家庭成员各方的利益和需求，明确筹资机制、保障范围、收费标准、给付方式以及政府、社会、家庭等各方的职责和义务，理清政策和法规建设的步骤和阶段，由此逐步健全中国特色的长期护理保险制度。

（二）拓展多元筹资渠道，增加保险资金投入

公平适度、科学合理的筹资机制和待遇安排是中国特色长期护理保险制度运行的重要基础。当前，我国长期护理保险费用来源主要依靠政府财政拨款，筹资渠道主要依靠医保资金和强制性保险费用，筹资渠道单一。未来，财政部、国家医疗保障局等部门应该进一步丰富和完善长期护理保险的资金来源和筹资方式，提高长期护理保险基金的可持续性和安全性，以应对人口老龄化和长期护理服务需求的增长（陈奕男，2022）。韩国长期护理保险制度通过向所有参保人征收长期护理保险费用，建立长期护理保险基金，实现制度的可持续发展；建立政府和社会共同筹资机制，政府通过征收社会保险费和税收等方式筹集资金，社会通过个人储蓄、企业捐赠、慈善捐款等方式为长期护理保险筹集资金；建立补充保险制度等。总之，拓展多元筹资渠道是长期护理保险制度长效发展的重要保障，在政府和社会共同参与下，借助政府财政和金融市场资金支持，建立公共财政补贴机制，促进长期护理保险制度可持续发展，降低参保人的负担（汤薇、虞幸然、粟芳，2022）。

（三）设立专业的监督和评估机构，细化评估等级及内容

准确、公正的失能等级评定标准，是长期护理保险制度发展的核心要素和实施基础。当下，我国长期护理保险制度对失能等级评定的标准不一，无法满足老年群体或失能群体多样化照护需求。参照韩国经验，我国可以建立专门的失能鉴定机构，从专业化的角度对参加长期护理保险的失能参保人进行失能鉴定，评估其失能程度和服务需求，并制定统一的失能评定标准和流程，细化不同等级的失能评定内容，确保失能评定的公正性和准确性。另外，我国需要建立专业的失能鉴定师资格认证制度，提高失能鉴定师的专业水平和服务质量，同时加强对失能鉴定机构的管理和监督，确保评定工作的规范性；考虑引入多元化评定方式，利用现代化技术手段，提高评定效率和评定结果的准确性，为参保人员提供更加精细化、科学化的服务，从而推动长期护理保险制度的持续发展和进步。

（四）推广新兴技术开发应用，加快推进制度配套建设

深入推广信息技术、创新公共服务模式，是长期护理保险制度转型发展的重要支撑。新技术使用和信息化建设，可以提高长期护理保险服务的效率和质量，为参保人员提供更为便利和优质的服务，同时也可以提升长期护理保险制度的管理水平和发展水平。借鉴韩国经验，我国可以建立统一的长期护理保险信息化平台，实现信息的集中管理和共享，通过建立电子健康档案、护理需求评估系统等，实现对参保人的全面信息记录和管理，提高数据的准确性和可靠性；利用人工智能、大数据和物联网等技术，开发智能化的长期护理服务应用，提供个性化的护理方案和健康管理指导，提高长期护理服务的质量和效率；建立长期护理保险的在线服务平台，实现在线参保申请、个人权益查询、护理服务预约等，为参保人提供便捷的服务渠道。