心率变异性分析对老年患者术前鼻喷小剂量右美托咪啶的临床评价

房怿 刘洪霞 黄钰涵 苗露阳 申岱

口腔颌面外科手术的老年患者术前焦虑发生率较高[1],由此引发的交感应激反应会增加术后疼痛、谵妄及多种并发症的发生率[2-4],加剧围手术期的风险。因此老年患者的术前抗焦虑干预措施显得尤为重要。右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是肾上腺素受体激动剂[5],抗焦虑、减轻应激反应的作用明确,而通过鼻腔喷雾这种无创、便捷给药方式用于老年患者缓解术前焦虑的效果尚缺乏研究和评价。心率变异性(heart rate variability, HRV)分析作为无创性自主神经活动评价方式,反映焦虑情绪及应激反应具有较好的敏感性[6]。本研究应用HRV分析方法评价术前经鼻喷雾Dex对缓解老年患者术前焦虑及气管插管应激反应的有效性和安全性,为临床合理应用Dex提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已经天津医科大学口腔医院伦理委员会批准(批准号: TMUhMEC2019022),所有患者及家属签署知情同意书。纳入颌面外科2019 年10 月～2020 年10 月择期手术患者60 例。病例纳入标准:年龄55～75 岁, BMI 18.5～30 kg/m2,美国麻醉医师协会(ASA)分级I～II级,无心律失常、自主神经功能异常病史。采用随机数字表法、对照原则分为右美托咪定组(D组,n=30)和对照组(C组,n=30)。

1.2 术前给药和麻醉方法

术前一日常规访视患者,然后采集患者安静状态下5 min心电信号待分析并测量Bp、HR。患者术前禁食8 h禁饮4 h。术前45 min经鼻喷雾方式给予药物。患者取仰卧位,双侧鼻孔交替喷雾(0.1 mL/喷),间隔30 s后再次喷雾。D组Dex 0.5 μg/kg, C组给予等量生理盐水。所有患者用药45 min进入手术室,取平卧位,常规监测NBP、 ECG、 HR、 SpO2和BIS值,同时采集患者手术全程心电信号待分析。

麻醉方案:瑞芬太尼0.5 μg/kg静脉推注1 min,依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg,面罩加压吸氧去氮5 min,纤支镜辅助经鼻置入经鼻异型气管导管后行机械通气,RR 12 次/min,VT6～8 mL/kg,维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持:吸入2 L/min 的N2O及O2混合气体(1∶1),TCI泵注1%丙泊酚(Schnider参数模型)2 μg/mL、瑞芬太尼(Minto参数模型)2 ng/mL,按需调节瑞芬太尼和丙泊酚,维持BIS值在40～60。

HRV分析方法:所有患者应用Prince 180D快速心电检测仪(深圳市科瑞康实业有限公司)采集术前一日及术日手术全程心电信号并存储于电脑中。应用MATLAB R2010a软件(MathWorks公司,美国)做信号处理及分析,将ECG信号转化为RR间期时间序列并去除伪差和干扰。从手术全程RR间期中,截取进入手术室麻醉前、气管插管两个时间段5 min的RR间期进行分析。

1.3 观察指标

(1)记录患者一般情况,包括性别、年龄、BMI值; (2)记录患者术前一日(T0)时SBP、DBP、HR; (3)记录患者进入手术室平卧麻醉前(T1)Ramsay评分[7]; (4)记录患者进入手术室平卧麻醉前(T1)时及气管插管(T2)时SBP、DBP、HR、BIS值; (5)计算并记录T0、T1、T2时HRV的时域分析指标SDNN、RMMSD;频域分析指标LF、HF、TP、LF/HF;非线性分析方法SD1、SD2;心率减速力DC; (6)记录患者不良反应发生时间及严重程度。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组患者的性别、年龄及体重指数无统计学差异(表1)。术前一日基础状况两组患者SBP、DBP、HR及HRV各项指标均无统计学差异(表2～3)。

表1 2 组患者一般情况比较

表2 两组患者SBP、DBP、HR和BIS的比较

表3 4 组患者HRV指标的比较

D组患者入室麻醉前Ramsay平均评分显著高于C组,其中3 分和4 分患者人数显著增多,D组93.3%患者Ramsay评分≥2 分(表4)。

表4 两组患者T1时Ramsay评分及比例 (n=30)

患者SBP、 DBP、 HR指标C组T1时显著高于T0时,而D组患者T1时与T0时无统计学差异(P>0.05)。T2时两组患者SBP、 DBP、 HR均高于T1时(P<0.05)。T1和T2时,D组SBP、 DBP、 HR均低于C组。BIS值两组患者T2时均显著低于T1, T1时D组BIS值显著低于C组(表2)。

T1、T2时,D组反映迷走神经活动性指标DC、RMSSD、 SD1、 logHF均高于C组,反映交感神经活动性指标SDNN、 SD2、 logLF、 logTP低于C组,放映均衡性指标LF/HF低于C组。T1时,C组患者LF/HF高于T0时(P<0.05);D组患者,HRV各指标与T0时无统计学差异(P>0.05)。T2时,两组患者DC、RMSSD、 SD1、 logHF低于T1时, SDNN、 SD2、 logTP、 LF/HF高于T1时(P<0.05)(表3)。

3 讨 论

在本研究中,对照组患者HRV指标中均衡性指标LF/HF显示高于术前一日,表明交感优势应激状态明显增强,可见,患者的焦虑情绪随手术临近而增加,形成术前应激反应,表现为患者术前血压心率升高。可见,对于老年患者给予干预措施避免术前应激反应时有非常必要的。另一方面,对照组患者入室时,反映迷走神经活动性指标SD1、RMSSD、HF比术前一日明显降低,迷走神经活动性受到明显抑制对于老年患者更为不利,对于外界刺激抵御调节能力减弱,术中及术后发生麻醉并发症的可能性增加[8]。因此,老年患者需要一种有效镇静并且能够提升迷走神经功能的术前用药。

Dex是α2-肾上腺素受体激动剂,具有明确的镇静、抗焦虑作用。它对交感神经活动性的抑制及迷走神经活动绝对地提升[9],是对术前焦虑所致脏器功能不良影响的良性调整,从作用机制上优于传统术前用药咪达唑仑的自主神经系统总体活动性抑制作用[10]。经鼻喷雾是一种新型无创简便的给药方式,患者更容易接受, 且能够产生类似静脉给药的作用效果[11]。

Dex静脉途径的常规剂量为1 μg/kg,由于本研究对象为老年患者,具有脏器功能退行性变,对药物耐受性差的特点,需避免血压过度降低、心动过缓[12]等不良反应的发生,所以本研究应用Dex 0.5 μg/kg作为老年患者的探索剂量。

本研究中D组患者术前45 min给予鼻腔喷雾Dex 0.5 μg/kg。进入手术室时,患者血压、心率维持术前一日水平,无明显升高,Ramsay评分3 分和4 分的人数明显增多,且BIS值平均<90,表明患者入室时处于浅镇静状态,血流动力学平稳。这说明术前45 min小剂量的Dex通过经鼻喷雾方式能够起到明显镇静抗焦虑作用。患者在进入手术室时HRV各指标与对照组相比,均衡性指标LF/HF明显减低,迷走神经活动性指标显著升高,而且各指标维持术前一天的水平,从自主神经的角度可以看出右美托咪定能够提升迷走神经活动性,改善自主神经活动性的均衡性,缓解交感应激反应。同时能够维持患者术前一日自主神经活动性状态,以接近术前的生理状态接受手术[13]。由此可见,术前45 min经鼻喷雾的给药方式给予Dex,药物在入室时能够充分起效,镇静、抗焦虑的同时。抑制交感应激反应及提升迷走神经活动性作用,稳定患者内环境,有利于患者平稳度过围术期。

全麻过程中现有的诱导方法及药物并不能完全消除气管插管造成的应激反应[14]。本研究对照组已达到足够的麻醉深度,HRV指标仍显示出明显的插管应激,造成血流动力学明显波动。而Dex组患者HRV分析指标应激反应程度明显小于对照组,血流动力学波动也明显减小。这一结果表明,Dex作用时间较长,直至插管时刻仍可有效保持抑制交感并提升迷走活性的作用,减弱了应激反应,从而起到稳定血流动力学的临床效果。

静脉应用建议剂量的Dex可能出现心动过缓,一过性高血压,呼吸抑制等副作用[11,15]。本研究Dex采用0.5 μg/kg,仅为常规建议剂量的一半,患者镇静抗焦虑作用确切,且均未出现不良反应,说明小剂量Dex对老年患者是安全的。

综上所述,将Dex给药时间提前到术前45 min,缓解老年患者术前焦虑及减轻插管应激反应的作用显著。小剂量0.5 μg/kg应用更适合老年患者,可起到同时避免出现副作用。经鼻喷雾给药是安全、简单的方式,患者更容易接受[16]。同时,术前小剂量鼻喷Dex这种安全有效方式不仅增加老年患者手术的安全性舒适性,也可以用于门诊舒适化诊疗及日间手术等其他临床场景。