老年慢性心功能不全患者衰弱与健康素养相关性分析

吴银银，马原，窦俊凯，焦敏，武仪冉，陶秀彬

（1.皖南医学院研究生院，安徽 芜湖 241000；2.安徽中医药大学研究生院；3.皖南医学院弋矶山医院护理部）

衰弱主要指老年人因机能老化和（或）病理改变，导致储备能力和抗应激能力下降，出现肌肉、骨骼等多系统异常改变。衰弱的存在可使老年人跌倒、失能及死亡风险增加等［1］。研究发现衰弱和心功能不全关系密切，两者具有共同发病机制和发病因素，衰弱可以预测心功能不全老年患者失能、残疾、再入院率和死亡结局［2-3］。慢性心力衰竭患者发生衰弱概率为30%～52%［4］。运动可以延缓、甚至逆转衰弱进展，降低其发生风险［5］。良好的健康素养可以改善患者生活质量和不良健康结局，提高自我管理能力［6-7］。目前有关老年心功能不全合并衰弱相关因素的文献报道较多，其研究结果多与年龄、心功能分级、合并症等有关，研究内容多局限于一般临床资料，本文在此基础上进一步探讨老年人运动情况及健康素养等对衰弱的影响，旨在全面分析老年心功能不全患者衰弱现状和危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2022 年3月至6月芜湖市某三级甲等医院老年科和心血管内科住院的290 例老年心功能不全患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）临床诊断为心功能不全；（3）能进行基本交流；（4）患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：患者处于疾病急性发作期或终末期。本研究经医院伦理委员会的审批。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，包括：（1）人口学资料：年龄、性别、运动情况、睡眠情况等；（2）疾病资料：心功能分级、营养状况、慢病种类等；（3）实验室资料：白蛋白、肌酐、B型钠尿肽（BNP）等。

1.2.2 FRAIL 量表 该量表由专家共识［8］提出，量表共有5个条目，内容包括是否疲乏、步行是否困难、爬楼梯是否存在阻力、患慢病种类是否≥5种、体重下降情况，每个条目为1 分，总分为5分，≥3 分表示存在衰弱。量表的Cronbach's α 系数为0.826，信效度较好。

1.2.3 慢性病健康素养量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS） 该量表由Jordan等［9］编制，孙浩林等［10］汉化。量表含4 个维度，共24 个条目，分别为获取信息能力、互动交流能力、健康意愿和经济支持意愿4 个方面。采用Likert 5 级计分法，从“非常困难/非常不愿意”到“没有困难/非常愿意”分别计1～5 分，总分为24～120 分，分数越高说明健康素养水平越高。量表的Cronbach's α系数为0.894，信效度较好。

1.2.4 运动自我效能量表（Self-efficacy for Exercise，SEE） 由Resnick 等［11］开发，主要用于老年人的运动评价。共有10 个条目，根据患者面对不同环境下运动的信心程度，从“没什么信心”到“非常有信心”，分别计0～10 分，以10 个条目的平均分计分，总分为0～10 分，分数越高表示自我效能感越强。量表信度和内容效度分别为0.75和0.90，Cronbach's α系数为0.915。

1.2.5 医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） 该量表由14 个条目组成，采用Likert 4 级计分，焦虑分量表（HAD-A）和抑郁分量表（HAD-D）分别含有7 个条目，每个条目0～3 分，根据患者症状的不同等级评分，2个分量表总分均为0～21分，≥8分则表示有焦虑或抑郁风险。量表的Cronbach's α 系数分别为0.879、0.806，重测信度分别为0.945、0.921。

1.2.6 家庭关怀度指数问卷（Family Care Index questionnaire，APGAR） 评价患者对家庭功能的满意程度。量表共5个条目，包括适应情况、合作情况、成长情况、情感方面和亲密程度。量表采用Likert 3级计分，根据家庭关怀的程度，每个条目分别计0～2 分，总分为0～10 分，≤6 分提示存在家庭功能障碍。量表Cronbach's α 系数为0.857，重测信度为0.80～0.83。

1.2.7 微型营养评估量表简表（Mini-Nutritional Assessment Short Form，MNA-SF） 该量表共6个条目，包括饮食、体重指数（BMI）、精神心理状况、活动能力等内容，每个条目0～2 分，总分14 分，≤11 分表示存在营养不良风险。量表信效度较好，Cronbach's α系数为0.933。

1.3 资料收集方法 问卷调查在患者入院48 h 内填写，研究者在病房向患者及家属说明填写问卷的目的、方法及保密等事项，获取患者或家属同意后发放问卷，帮助患者填写并当场核对无误。问卷填完现场回收，及时查阅并核对。患者病情资料和数据录入均由2名研究人员收集并核查。本次调查共发放300 份问卷，有效回收290 份，回收率为96.7%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用［M（P25，P75）］表示，组间比较Mann-WhitneyU检验；计数资料采用［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用非参数检验。衰弱与和健康素养得分之间相关性分析采用Spearman 相关分析。多因素分析采用二元Logistic 回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年慢性心功能不全患者衰弱现状 本次调查结果显示，共有66 例患者发生衰弱，衰弱发生率为22.8%；已发生衰弱的年龄段中，70岁及以上老年人衰弱发生率较高，为55 例（83.4%）。

2.2 老年心功能不全患者衰弱单因素分析 衰弱组和无衰弱组年龄、每周锻炼次数、LVEF、营养、慢病种类、BNP、健康素养、血栓评分、白蛋白、肌酐等比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 老年心功能不全患者发生衰弱单因素分析

2.3 慢性病健康素养与衰弱Spearman 相关性分析 慢性病健康素养总分和各条目与衰弱均呈负相关（P＜0.05），见表2。

表2 慢性病健康素养得分与衰弱Spearman相关性分析

2.4 老年心功能不全患者衰弱二元Logistic回归分析 将衰弱视为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量作二元Logistic 回归分析。二元Logistic 回归分析结果显示，长期失眠、存在营养和抑郁风险、所患慢病种类≥5 种、慢性病健康素养、慢性病信息获取能力得分和运动自我效能是老年心功能不全患者衰弱独立预测因子（P＜0.05），见表3。

表3 老年心功能不全患者衰弱二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年慢性心功能不全住院患者衰弱发病率较高 本研究结果显示老年慢性心功能不全患者衰弱发生率为22.8%，其衰弱发生率远高于社区老年人衰弱发生率（3.7%）［12］，与王湾湾等［13］的研究结果相似；但低于国内外研究［14-15］报告的慢性心衰患者衰弱率（36.5%、56.1%），也低于内科住院患者衰弱发生率（53.5%）［16］。其原因可能是：（1）本研究纳入年龄为≥60岁，低于国外研究（≥65岁），而年龄是老年患者衰弱的危险因素，年龄越大，发生衰弱的概率越大［17］。（2）本研究衰弱评估工具与之不同，目前针对衰弱的评估工具种类繁多，各工具间存在一定异质性。在衰弱患者中，≥70 岁老年人衰弱占比较高83.4%（55 例），老年人随着增龄，生理储备能力和抵抗能力降低，身体多系统退行性改变等会导致衰弱。因此，临床工作人员应重视心功能不全住院老年患者衰弱的识别，≥70 岁的老年心功能不全患者，尽早筛查其危险因素，合理制定针对性的防治策略。

3.2 老年慢性心功能不全患者衰弱影响因素分析

3.2.1 长期失眠、存在抑郁风险的老年人更容易发生衰弱 研究结果表明长期失眠、存在抑郁风险是老年人发生衰弱的独立危险因素，这与尹佳慧等［18］和张绍敏等［19］的研究结果相似。睡眠障碍能造成体内分解代谢激素和合成代谢激素平衡紊乱，促使炎症反应增加，能量消耗降低。衰弱的发生也被认为可能与慢性炎症和激素失调有关［20］。因此，失眠与衰弱在发生机制上具有相关性，加上增龄和合并多种慢病，老年人生理功能逐步退化，睡眠质量下降等会加速衰弱发生。研究表明，存在抑郁风险的患者体内C反应蛋白、白细胞介素6明显升高，而这两种指标会使肌肉功能和强度降低［21-22］。另外抑郁的存在使患者情绪低落，导致体力活动和饮食摄入减少，出现蛋白质营养不良，体重下降从而引发衰弱［23］。目前国内外研究结果均显示抑郁和衰弱具有强相关性，睡眠和抑郁之间也存在关联［19，24］。适量运动、健康饮食和心理干预，必要时给与药物治疗可以延缓该症状，因此临床人员可从多维度针对老年人失眠和抑郁症状行预防与干预管理延缓衰弱。

3.2.2 存在营养风险、所患慢病种类≥5 种的老年人更易发生衰弱 研究结果显示存在营养风险，所患慢病种类≥5 种是心功能不全老年人发生衰弱的独立危险因素。这与既往研究［16-17］结果基本一致。营养不良可使肌肉加速分解，干扰细胞因子、免疫蛋白等物质的合成，促使免疫功能下降，肌肉萎缩及肌肉功能失调，骨骼脆性增加，增加骨折、跌倒等风险，导致步行困难而引发衰弱。研究认为通过补给蛋白质、氨基酸等，调整饮食结构可以改善身体成分，增加肌肉质量和力量，延缓甚至逆转衰弱。所患慢病种类≥5 种是评估衰弱量表条目之一，两者具有较强的相关性。共病患者常有多重用药，出现并发症和药物不良反应的可能更高，机体各器官功能衰退的速度增加，患者不断置于慢性耗损状态，导致自理能力缺陷，行走困难而引发衰弱。临床人员应积极应对老年患者多种慢病共存现状，提供个体化的老年整体护理服务和治疗方案，以延缓老年心功能不全患者衰弱进展。

3.3 老年慢性心功能不全患者衰弱与健康素养相关性分析 健康素养是指个体具备获取、理解、协调和善用健康信息的能力，通过多种渠道去改善和维持健康，主动进行自我健康教育及自我管理。研究表明，健康素养的水平越高，生活质量及自我效能水平越高［6-7］。根据本研究Spearman分析结果（r=-0.291，P＜0.01） 及回归分析结果（OR=0.419，P=0.023）显示，慢性病健康素养总分与衰弱呈负相关。这与Liu 等［25］的研究结果相似。研究发现健康素养的水平越高，患者自我管理能力和治疗依从性越高；健康素养水平越低，心血管疾病患者的住院率、死亡率及引发不良的健康结局发生率越高［26］。具有良好健康素养的患者，通常会积极主动地去关注自身健康，了解治疗方法和用药原则，用健康的饮食和运动方式进行健康管理，从而降低或延缓衰弱进程。低健康素养的患者对健康未以重视，对基本的健康技能和疾病预防及急救知识了解较少，出现身体不适时易恐慌、焦虑，可能会影响患者及时就医，以致病情加重，诱发衰弱。在一项日本学者探讨517名社区老年人的健康素养与衰弱的关系的研究中，得出高健康素养与非虚弱有关（OR=1.64，95%CI：1.03～2.61）［27］。国内一项研究老年冠状动脉旁路移植术患者衰弱与健康素养相关性得出健康素养与衰弱呈负相关（r=-0.422，P＜0.01）［28］。在各维度中，慢性病信息获取能力分数与衰弱相关，互动交流能力、健康意愿和经济支持意愿在发生衰弱差异无统计学意义。这可能因为：（1）患者经济收入不断增加，生活水平总体提升，对健康的关注度增加，多愿意支付健康相关费用；（2）受文化程度及生活环境的影响，本研究对象部分为农民，文化素质较低，一定程度上阻碍了健康信息的获取，导致患者未选择合适的健康管理方式，较早出现衰弱。因此临床人员应为老年人制定个体化的运动方案和健康管理方案，加强慢病管理知识宣传，拓宽患者获取信息渠道，提高患者健康素养水平。

3.4 其他可能存在争议的影响老年慢性心功能不全患者衰弱的因素 既往有研究得出心功能分级是衰弱的独立影响因素，可能因为心功能分级能够反映心血管疾病患者病情的严重程度，心功能级别越高，病情越重，抗应激能力越低，日常活动越受限，发生衰弱的风险越高。本研究中，心功能分级在单因素中有统计学意义，但在多因素回归分析中显示无统计学意义。这与王巧稚［29］的研究结果相似，与杨琳［30］的研究结果相反。究其原因可能如下：本研究样本量较小，心功能Ⅳ级患病人数占比较低，未能显示衰弱与心功能的密切程度；与本研究所使用的衰弱评估工具与其他研究者不同导致结果存在差异等，有待下一步深入研究。本研究单因素分析结果显示，肌酐、白蛋白等差异有统计学意义，但在多因素回归分析中无统计学意义。这与王湾湾等［13］的研究结果一致，但与张洁等［16］的研究结果不同。血清肌酐是肌肉组织的分解产物，血浆水平受肌肉质量、肉类摄入量以及脱水的影响而不同，在一定程度上反映骨骼肌质量。血清肌酐水平升高，肾小球滤过功能下降，机体排除有害细胞特别是氮类物质的功能下降，导致氮类物质增多，干扰中枢神经系统造成大脑功能受损，认知功能下降，引发衰弱。白蛋白在一定程度上可反映患者的营养状态，低水平的白蛋白可以导致机体水肿、肌肉量下降，出现肌少症，也可能引发衰弱。但发病机制尚不清楚，需进一步研究论证。

综上所述，本研究中老年心功能不全患者衰弱发生率较高，长期失眠、存在营养和抑郁风险、所患慢病种类≥5 种、健康素养与运动自我效能是其影响因素。临床护理人员可根据其制订干预措施，以降低老年慢性心功能不全患者衰弱发生率。由于目前筛查老年慢性心功能不全患者衰弱的工具未形成统一标准，导致衰弱发生率不一，未来需要更多研究探讨适合心功能不全患者的最佳评估工具。其次，由于时间和地域受限，仅在一家医院开展调查，研究结果缺乏代表性，未来需要在不同等级医院进行调查，以丰富研究结果。