益肾五苓汤联合血液透析治疗尿毒症52 例*

赵紫杰，张 坤，余冠华，龚睿琼，王 雀，宋世超

太和县中医院，安徽 太和 236608

尿毒症是各类慢性肾病终末期出现的临床病症，该病患者的肾功能受损严重，体内毒素不能排出，出现胸闷、乏力，严重时引发心力衰竭、高钾血症、神经系统疾障碍等，威胁患者的生命安全［1］。近年来，我国尿毒症的发病率呈上升趋势，血液透析是当前延缓尿毒症发展的有效手段，能缓解病情，但血液透析会减少患者尿量，影响残存的肾功能［2］。近些年，我国中医药事业发展迅速，被临床广泛应用，中医药讲求辨证施治，远期疗效稳定，且不会严重影响机体电解质水平［3］。本研究将益肾五苓汤应用至尿毒症血液透析患者中，临床疗效较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017 年7 月至2019 年6 月在太和县中医院进行血液透析治疗的尿毒症患者104例，按就诊顺序进行分组。观察组52例，其中男30 例，女22 例；年龄36～73 岁，平均年龄（56.7±2.4）岁；透析时间3个月至5年，平均透析时间（3.3±0.7）年；原发病：慢性肾小球肾炎15例，慢性肾炎9 例，间质性肾炎12 例，糖尿病肾病10 例，高血压肾病6 例。对照组52 例，其中男29例，女23 例；年龄38～72 岁，平均年龄（56.3±2.7）岁，透析时间4 个月至6 年，平均透析时间（3.8±0.8）年；原发病：慢性肾小球肾炎14 例，慢性肾炎8 例，间质性肾炎13 例，糖尿病肾病9 例，高血压肾病8 例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合《肾脏病学》［4］尿毒症相关诊断标准者；2）需进行血液透析治疗，且存在不同程度的疼痛症状者；3）心、肝、肺等脏器及血液循环系统无功能障碍者；4）属终末期慢性肾功能且血液透析时间≥3 个月者；5）符合知情同意原则，且经医院伦理委员会审核通过。

1.3 排除标准排除：1）对本研究所涉及的治疗方法及用药方案存在禁忌者；2）存在严重的心者、肝、脾、肺脏器功能障碍者；3）伴有恶性肿瘤者；4）伴有血液系统疾病者。

1.4 治疗方法两组患者均接受血液透析治疗，具体方法：所用的血滤机器为瑞典Gambro 血滤机，透析机型号为GAMBRO AK95S，透析膜面积为1.2 m2，同时用飞利浦公司生产的F60S 聚砜膜透析器，碳酸氢盐为透析液。碳酸氢盐为血滤机常规配置的浓缩剂型，需进行消毒、过滤、稀释处理，治疗过程中换液流速保持在80 mL/min，控制血流量250 mL/min，透析液流量800 mL/min。用肝素抗凝（存在出血倾向进行无肝素透析）。血钾浓度超过5 mmol/L 者进行用低钾透析，血钾浓度不足＜4 mmol/L 者进行等钾透析，每周1～3次，4～6 h/次［5-6］。观察组在血液透析治疗的基础上加服益肾五苓汤，药物组成：黄芪30 g，山药8 g，大黄8 g，生牡蛎15 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，牛膝10 g，党参10 g，川芎6 g，丹参6 g，半夏8 g。每日1 剂，煎药取汁300 mL，分2 次服用。两组患者均在治疗30天后进行相关疗效指标统计。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效［4］显效：临床症状、体征明显好转或消失，无肢体浮肿现象，血肌酐、尿素氮降幅在30%及以上。有效：临床症状、体征有所改善，肢体浮肿较为轻微，血肌酐、尿素氮降幅为10%～30%。无效：临床症状、体征未见改善，出现胸闷、肢体浮肿，血肌酐、尿素氮水平无明显降低，甚至升高。

1.5.2 肾功能 肾功能评价指标包括肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）、24 h尿蛋白量、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血清肌酐（serum creatinine，SCr）。于患者治疗前后采集患者5 mL 空腹静脉血，应用血清全自动生化仪（北京普朗医疗-南京斯马特，型号：SMT-100）测定BUN、SCr、Ccr。同时收集患者24 h 尿液，用加热醋酸法测定24 h尿蛋白量。

1.5.3 疼痛程度及症状积分 疼痛程度用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评价，分1～9个等级，将标记有疼痛度的纸条（1分为一级，共0～10 分，分别代表无痛至最痛），让患者自我标记。症状积分参照tanghellini 标准，患者无症状记1 分；症状不明显且不会对日常生活造成影响记2 分；出现明显症状，已对日常工作生活造成影响记3 分：出现较重症状且发作频繁，对工作生活造成严重影响记4分。

1.5.4 血红蛋白、血细胞比容及总蛋白 于治疗前后测定血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血细胞比容（hematocrit，HCT）、总蛋白（total protein，TP）。

1.6 统计学方法用SPSS 18.0 分析数据，计量资料用表示，采用t检验；治疗前后均值对比，用配对t检验；计数资料用Fisher 检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组显效36例，有效12 例，无效4例，总有效率为92.3%（48/52）；对照组显效27例，有效14例，无效11例，总有效率为78.8%（41/52）。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 肾功能治疗前两组Ccr、24 h尿蛋白量、BUN及SCr水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后SCr 水平观察组明显高于对照组，24 h 尿蛋白量、BUN及SCr水平观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后肾功能指标水平比较（）

表1 两组治疗前后肾功能指标水平比较（）

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2.3 VAS评分及症状积分VAS 评分及症状积分治疗前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组均低于治疗前（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分与症状积分比较

2.4 Hb、HCT、TP 水平Hb、HCT、TP 水平治疗前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后Hb、HCT、TP水平比较（）

表3 两组治疗前后Hb、HCT、TP水平比较（）

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3 讨论

近年来，诸多研究显示，尿毒症患者进行血液透析治疗后，会出现血液重度黏稠、脱水、血压异常升高等不良现象［7］。不仅如此，血液透析治疗还会引发机体血液跟透析装置不相容，从而诱发机体炎症反应，使患者残余肾功能遭受进一步损伤［8］。尿毒症属于中医学“水肿”“浊毒”“虚劳”等范畴，属于本虚标实之证，其病机为邪毒阻滞，引发脾肾双亏，气机失调，血瘀不通，排泄不畅［9］。由此可见尿毒症的出现跟浊毒内热、脾肾双虚密切相关，治宜通腑降逆、泄浊祛湿、益肾健脾，因此宜用益肾五苓汤治疗。该方来自《伤寒论》中利水名方五苓散［10］。方中五苓散化浊利湿、温阳化气；黄芪利湿健脾；大黄清热导滞、排浊泻下；牡蛎养阴泻火［11］。诸药联用，共奏益气健脾，化浊利湿之功效。参阅现代药理学资料发现，益肾五苓汤对毒症可发挥双向调节的作用，首先该方剂可发挥强效利尿的作用，使钾离子从细胞外快速向细胞内转移，降低血浆中钾离子水平，稳定患者血钾水平。此外益肾五苓汤中富含钾离子，可以激活Na+-K+-ATP 酶，在促进钾吸收的同时促使肾小管重吸收钾离子［12］。由于Na+-K+-ATP 酶具有双向调节作用，因此益肾五苓汤不但能预防、纠正血液透析治疗中出现的低钾血症，还能有效避免补钾时诱发的高钾血症，维持血钾稳态，发挥双向调节血钾的功效。相关动物研究发现，黄芪能改善肾切除5/6 的大鼠的肾功能，同时使血清中的BUN 及SCr 水平降低，提高肾小球滤过率，促进肾脏代偿，保护并改善残余肾功能［13］。本研究中，治疗后观察组Ccr 水平较对照组升高，SCr、24 h 尿蛋白量、BUN 均较对照组低，表明益肾五苓汤对改善肾功能指标水平具有积极作用。分析其作用机理，可能是该方可使脂质代谢水平得到改善，抑制肾小管细胞增生，改善肾小球高滤过及肾小球硬化，同时抑制肾脏发生代偿性肥大，改善肾功能。大黄可祛瘀活血，泄浊排湿，下调残余肾的高代谢，调整脂质代谢并抑制细胞增殖，从而减少耗氧量，降低尿蛋白水平。经现代药理学证实，大黄可促进机体中氮代谢废物的排出，降低肾脏高代谢水平，调节机体脂质代谢水平，延缓病情进展。黄芪能有效减少蛋白尿，增加肾脏血流量，还能提升肾小球的滤过能力，促进合成蛋白质，对改善水电解质紊乱有一定作用［14］；生牡蛎收涩，可促进中药在直肠血液循环中的毒素交换；黄芪益气健脾［15］；牛膝能引药入经、补益肾气；茯苓、薏苡仁健脾补中，同时还能泄浊渗湿；党参、山药可健运脾胃、益中补气［16］。本研究结果表明，观察组疗效较对照组理想，表明益肾五苓汤对提升临床治疗效果具有积极作用。

本研究中，药物治疗后两组Hb、HCT、TP 水平水平均提升，且观察组高于对照组，主要是由于方中川芎、丹参等可发挥显著的活血化瘀效果，可抵抗血小板聚集，减少血液高凝引发的血栓，同时还能抑制肾纤维细胞增殖，减缓肾纤维化，促进肾小球微循环，增加肾脏血流量，使肾脏的排毒功能增强，同时可调节血液中的酸碱水平，使之趋于平衡，加速代谢毒物排出，减少肾小球高凝［17-18］。

综上所述，在尿毒症患者血液透析时，应用益肾五苓汤，可提升临床疗效，减轻患者透析过程中的疼痛程度，调节肾功能及Hb、HCT、TP水平。