中医辨证治疗前庭性偏头痛的多中心前瞻性队列研究*

刘 寅，艾春玲，李秀玲，王彦红，刘艳华，项 颗，孙 莉△

1 吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021； 2 长春市中医院，吉林 长春 130052；3 长春市中心医院，吉林 长春 130051

前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是临床常见疾病之一，年患病率为0.9%［1］。VM 在女性患者中更为多见，男女患病比例约为1∶5［2］。由于该病常反复发作，且较难治愈，患者多合并失眠、恐惧、焦虑等其他症状，严重影响患者的日常生活质量［3］。目前，多项临床研究表明，中医药在治疗VM 方面具有独特优势，但此类研究多为随机对照试验，在中医药复杂干预的疗效评价中存在一定的局限性［4］，中医辨证论治的优越性未能得到充分体现。因此，本研究采用多中心前瞻性队列研究方法，观察中医辨证治疗VM 的临床疗效，并进一步探讨临床用药规律。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料依据是否采用中医辨证治疗为暴露因素选取2020 年5 月至9 月就诊于吉林省中医药科学院第一临床医院（中药组78 例，西药组12 例）、长春市中医院（中药组45 例，西药组9 例）及长春市中心医院（中药组0 例，西药组53 例）的共197 例VM 患者，分为中药组123 例与西药组74例。中药组中男38 例，女85例；年龄27～69岁，平均年龄（43.78±12.34）岁；平均病程（116.48±16.15）个月。西药组中男29 例，女45 例；年龄24～73岁，平均年龄（42.53±13.46）岁，平均病程（109.43±19.57）个月，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合VM诊断标准［5-6］者；2）中医辨证为风痰上扰证、阴虚阳亢证、肝火上炎证、肝胆湿热证、气血亏虚证、肝胃不和证［7］者；3）年龄18～80岁者；4）本研究所有患者签署知情同意书并经医院伦理委员会批准（批准文号：JLSZKYLL2020012）。

1.3 排除标准排除：1）合并严重心脑血管或精神心理疾病者；2）孕妇、哺乳期妇女；3）拒绝签署知情同意书或不能配合研究者。

1.4 治疗方法全部患者均给予基础治疗及健康宣教，主要包括：控制血糖、血脂、血压等基础疾病治疗。对患者及家属进行健康宣教，指导患者保持良好的作息规律、适当运动、调整自身情绪、减少压力等。

1.4.1 西药组 参照《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识》（2019）［8］中的推荐意见进行治疗。

1.4.2 中药组 仅选择中药汤剂或中药配方颗粒辨证治疗。1）风痰上扰证：祛风化痰，健脾和胃、安神定眩，方药为半夏白术天麻汤加减；2）阴虚阳亢证：镇肝熄风，滋阴潜阳、安神定眩，方药予以镇肝熄风汤加减；3）肝火上炎证：平肝潜阳，清火熄风、安神定眩，方药为天麻钩藤饮加减；4）肝胆湿热证：清利湿热、疏利肝胆、安神定眩，方药为龙胆泻肝汤加减；5）气血亏虚证：补益气血，健运脾胃、安神定眩，方药为八珍汤加减；6）肾精不足证：补肾填精，充养脑髓、安神定眩，方药为地黄饮子加减；7）肝胃不和证：调和肝胃、安神定眩，方药为加味半夏泻心汤；8）其他证候：根据患者实际情况辨证用药加减。

两组患者均连续用药治疗12周，在治疗第4、8、12 周进行随访，随访方式包括门诊定期复诊与电话随访，由专人负责。随访内容包括患者眩晕发作情况与相关量表评分，监测心电图、血、尿常规、肝肾功能及服药后是否存在不良反应等。若患者无法按时复诊，采用电话方式进行随访。

1.5 观察指标

1.5.1 眩晕复发率 随访期间出现眩晕或头晕发作次数累计3 次及以上者，视为眩晕复发。发生次数由患者自行记录，临床医生根据患者记录信息进行判定，发作时间超过5 min 为有效次数，记1 次，未超过5 min 不计入发作次数，两次发作时间间隔需超过6 h，若未超过则记为1次。

1.5.2 眩晕残障量表评分（dizziness handicap inventory，DHI）［9］评定眩晕对患者生活影响的严重程度，由25 个问题组成，共3 个评分等级，依次为否定（0 分）、良好（2 分）及肯定（4 分），总分100分。

1.5.3 眩晕严重程度评分 采用视觉疼痛评分（visual analogue score，VAS）评价患者眩晕严重程度，分值范围0～10 分，无症状计0 分，症状最重计10 分，由临床医生对标记的位置进行分数判定。

1.5.4 中药使用频率 基于医院信息系统（hospital information system，HIS）导出中药组门诊处方，将信息录入至“中医传承辅助系统（V2.5）”，应用软件“数据分析”模块统计中药使用频率，并将药物频次按照从大到小顺序排列导出。

1.6 统计学方法全部数据录入EpiData 3.1，采用SPSS 22.0 进行数据分析。数据若服从正态分布，采用成组设计资料的t检验，不服从正态分布，则采用秩和检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访完成情况共有164例患者完成3次随访，两组不同随访时间点的病例随访情况见表1。

表1 两组随访情况比较

2.2 眩晕复发情况治疗第8、12 周中药组眩晕复发率较西药组降低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组眩晕复发情况比较［n（%）］

2.3 DHI及VAS评分治疗后第4周，西药组DHI、VAS评分改善情况优于中药组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗第8、12周，DHI、眩晕严重程度评分改善情况中药组均优于西药组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组DHI及VAS评分比较（）分

表3 两组DHI及VAS评分比较（）分

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2.4 中药使用频率共收集门诊处方273 首，涉及中药76 味，频次≥100 次的有29 味药，前10 位（频次≥150 次）的中药依次为天麻、法半夏、柴胡、茯神、远志、茯苓、酸枣仁、煅龙骨、珍珠母、黄芩。见表4。

表4 中药使用频率（频次≥100）

3 讨论

研究显示，VM 是仅次于良性阵发性位置性眩晕的第二大类发作性眩晕疾病［10］，但由于其临床表现多样化，病因病机复杂，患病率往往被低估［11］。此外，VM 尚无特异性的辅助检查手段，多数患者前庭功能及听力学检查多无异常［12］，为临床诊断及鉴别带来了巨大困难。在治疗方面，因其缺乏特异性药物，所以多参照偏头痛治疗方案，急性发作期主要以曲坦类或前庭抑制剂［13］为主，缓解期治疗则可选用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗癫痫药或抗焦虑抑郁药物等［14］。但现有的研究中多以小样本的随机对照试验或回顾性研究为主［15］，缺少大数据的研究证据支持，药物治疗的国际共识仍未统一，尚无法为临床诊疗提供有效的治疗方案。

根据其临床表现，可将VM 归属于中医“眩晕”范畴。中医的特色在于“整体观念、辨证论治”，“同病异治”是“辨证论治”的重要体现，也是VM 中医辨证治疗的理论基础。本研究通过开展VM 多中心、前瞻性队列研究，研究结果显示眩晕复发率方面，除治疗第4 周西药组低于中药组外，治疗第8、12 周中药组均优于单纯西药治疗，并且随着病程的逐渐延长，优势越显著。DHI 及眩晕严重程度评分结果治疗第4 周时西药组改善情况优于中药组，但两组之间无统计学差异，而治疗第8、12周时，中药组显著优于对照组。这一方面表明西药组能够在短期内改善患者眩晕或头晕症状，但随着治疗时间的延长，远期疗效不及中药治疗。因此，提示临床治疗VM 时切勿急功近利，应选择合理的治疗周期，充分发挥中医药远期治疗的优势，对于改善临床症状及预防复发有着重要意义。

本研究通过中医传承辅助平台对收集的273首中药处方进行分析，使用频次前10 位的中药依次为天麻、法半夏、柴胡、茯神、远志、茯苓、酸枣仁、煅龙骨、珍珠母、黄芩。从性味归经来看，诸药多归于心、肝、脾经，以味甘、淡、平为主。眩晕发病与情志存在密切关系。故药物多以养心、宁心、疏肝、醒脾为主，从情志调节角度着手，预防眩晕疾病复发。天麻有平肝熄风止痛之功，半夏有燥湿化痰，止呕降逆之效。药理研究证明，天麻与半夏合用时具有使天麻素含量增加，改善微循环缺血，促进受损脑组织恢复的作用［16-18］。柴胡性具有疏解肝郁，调畅气机之功［19］。茯神、茯苓皆走心脾经，与茯苓相比较，茯神宁心、安神之效更为显著。远志，辛温行散，可开心气之郁结，又有安神宁志之功。酸枣仁可养心之阴，益肝之血，其含有丰富的氨基酸、生物碱及微量元素，能够缓解心烦、惊悸等症状［20］。煅龙骨、珍珠母均为重镇安神要药，对改善患者睡眠、调整情绪具有显著作用。黄芩清热燥湿，泻火解毒，在天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤与半夏泻心汤中均有涉及。药理学研究显示，其主要成分黄芩苷能够通过抑制与炎症相关的GSK3β/NF-κB/NLRP3 信号的激活减轻炎症，减少神经元凋亡，促进神经元发育成熟，从而对神经元起到保护作用［21-22］。纵观整体用药规律，多以安神之品为主，一则“安神志”，使心神宁，气机畅，神安可寐，二则“安神明”，眩晕发病，与神明失用关系密切，安神之法贯穿治疗始终，分清主次，及时止损，方能有效预防眩晕疾病的复发。

本研究中尚存在不足之处，一是两组样本之间差距较为悬殊，主要与临床中心的选择相关，其中2 家中心为中医院，1 家为西医院，多以中药治疗为主，可能对临床研究结果产生一定影响；二是眩晕复发情况的记录，VM 属发作性眩晕疾病，个体之间发作特点差异较大，很难统一标准进行界定，而采用患者自行记录的方式同样存在不确定性，从而影响总体结果。未来的研究中需进一步扩大样本数量，规范VM 中医临床疗效评价方法，以期为临床提供可靠的数据支撑。

综上所述，中医辨证治疗VM 在改善眩晕症状，控制眩晕复发方面优势明显，但起效速度方面不及西药治疗。临床用药以疏肝解郁、重镇安神为主，安神之法应贯穿治疗始终。