改良跗骨窦切口入路钢板内固定治疗跟骨骨折

李 静,宋会中,李 森

有移位的跟骨骨折大多采用手术治疗,跟骨外侧L形切口入路是常用的手术入路,该入路显露充分、内固定放置容易,但术后易发生切口皮肤坏死、裂开、感染等并发症。跗骨窦切口入路虽能减少切口并发症发生,但存在骨折复位不良、内固定置入困难等问题。2018 年1月～2019 年12 月,我科采用改良跗骨窦切口入路钢板内固定治疗30例跟骨骨折患者,并与同期采用跟骨外侧L形切口入路钢板内固定治疗的30例跟骨骨折患者进行比较,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组60例,根据切口入路不同将患者分为微创组(采用改良跗骨窦切口入路钢板内固定治疗,30例)和常规组(采用跟骨外侧L形切口入路钢板内固定治疗,30例)。① 微创组:男26例,女4例,年龄18～55(40.5±2.3)岁。左足13例,右足17例。致伤原因:坠落伤19 例,交通事故伤7例,扭伤4例。骨折Sanders分型:Ⅱ型18 例,Ⅲ型11 例,Ⅳ型1 例。伤后至入院时间3～20(4.2±1.2)h。② 常规组:男27例,女3例,年龄 20～50(36.6±2.7)岁。左足14例,右足16例。致伤原因:坠落伤18 例,交通事故伤10 例,扭伤2 例。骨折Sanders分型:Ⅱ型18 例,Ⅲ型10 例,Ⅳ型2例。伤后至入院时间2～26(5.1±1.5)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法① 常规组:腰硬联合麻醉。患者健侧卧位。切口始于外踝尖上2～3 cm处,在跟腱前方平行于跟腱方向向下,达足背和足底皮肤红白线交界处并沿皮肤交界向前,呈L形,远端至第5跖骨底部。切开皮肤、皮下组织直至深筋膜,向足背锐性剥离皮瓣显露跟骨外侧壁,恢复跟骨宽度及关节面对位,并用锁定钢板进行内固定。生理盐水充分冲洗切口,放置1根引流管,全层缝合切口。② 微创组:硬膜外麻醉。患者健侧卧位。用髌骨钳夹住跟骨结节处并向后下方牵引,以恢复跟骨高度并纠正内、外翻畸形。自外踝尖下于腓骨肌腱前方处切开,大致平行于腓骨肌腱走行,远端至跟骰关节,于腓骨肌腱深层紧贴跟骨外侧面行锐性分离,注意勿损伤腓骨肌腱及皮肤,若有骨质阻挡不易分离时,可用骨膜剥离器进行分离。显露跟骨外侧壁及距下关节,以距骨关节面及跟骨载距突为参照恢复跟骨关节面对位,使用1～2枚ø 2.0 mm克氏针临时固定骨折块,若有明显骨缺损导致固定不稳,可进行同种异体骨植骨。C臂机透视确认骨折复位满意后,经腓骨肌腱前方切口插入钢板至跟骨外侧,先使用2 枚拉力螺钉通过钢板挤压恢复跟骨宽度,再在跟骰关节区、跟骨结节区各拧入2～3枚锁定螺钉,在距下关节区拧入1～2枚锁定螺钉,以固定骨折块。C臂机透视确认骨折端复位及钢板、螺钉位置满意后,拔除临时固定的克氏针。生理盐水充分冲洗切口,放置1根引流管,全层缝合切口。

1.3 术后处理两组术后处理相同。抬高患肢并给予冰敷以减轻肿胀,根据患肢肿胀情况应用消肿药物3～7 d,手术当天及术后第1天静脉滴注抗生素预防感染。术后第2天拔除引流管后患者开始踝关节屈伸活动,待患肢肿胀消退后开始拄双拐不负重行走,切口拆线后开始加强踝关节屈伸活动,避免踝关节僵硬,并根据骨折愈合情况逐渐增加患肢负重,一般术后6周负重约30 kg,术后12周可完全负重。

1.4 观察指标及疗效评价① 术前准备时间,手术时间,术后引流量,切口愈合时间,术后住院时间,骨折愈合时间,术后并发症发生情况。② 影像学指标(跟骨宽度、高度,Gissane角,Böhler角),踝关节活动度(跖屈及背伸)。③ 采用MaryLand评分评价足部功能:优——90～100分,良——75～89分,可——50～74分,差——<50分。

2 结果

患者均获得随访,时间6～12(8.5±2.1)个月。

2.1 两组围手术期指标比较术前准备时间、手术时间、术后引流量、切口愈合时间、术后住院时间微创组均短(少)于常规组(P<0.05);骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05);以上指标见表1。微创组切口均一期愈合,术后无皮肤坏死、神经损伤等并发症发生,1例足部疼痛,至末次随访时无好转,术后并发症发生率1/30。常规组3例皮缘坏死,经清创缝合、换药等对症治疗后均愈合;2例神经损伤,口服甲钴胺治疗,至末次随访时已恢复;2例足部疼痛,至末次随访时均无好转;术后并发症发生率7/30。术后并发症发生率微创组低于常规组(P<0.05)。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组影像学指标及踝关节活动度比较① 跟骨宽度、高度及Gissane角、Böhler角:两组术后均优于术前(P<0.05);术后两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表2。② 术后6个月踝关节跖屈及背伸活动度:两组患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05);两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表3。

表2 手术前后两组影像学指标比较

表3 术后6个月两组踝关节活动度比较

2.3 两组足部功能比较术后6个月采用MaryLand评分对足部功能进行评价:微创组优17例、良12例、可1例,优良率29/30;常规组优16例、良11例、可3例,优良率27/30;优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,男,45岁,左跟骨骨折,Sanders Ⅳ型,采用跟骨外侧L形切口入路钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨关节面塌陷,跟骨体粉碎性骨折,跟骨明显增宽;B.术后X线片,显示跟骨关节面对位好,跟骨宽度恢复;C.术后6个月X线片,显示骨折对位好,骨折已愈合 图2 患者,男,40岁,左跟骨骨折,Sanders Ⅳ型,采用跟骨外侧L形切口入路钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨后关节面塌陷,有舌状骨折块,跟骨体粉碎性骨折,跟骨明显增宽;B.术后X线片,显示跟骨关节面对位尚可;C.术后6个月X线片,显示骨折已愈合,复位未丢失 图3 患者,男,44岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用跟骨外侧L形切口入路钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨体骨折,有舌状骨折块,稍累及距下关节,跟骨明显增宽;B.术后X线片,显示骨折对位好,Böhler角、Gissane角已恢复;C.术后6个月X线片,显示骨折已愈合,复位未丢失

图4 患者,男,50岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用改良跗骨窦切口入路钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨体及距下关节面骨折,Böhler角明显变小,跟骨增宽不明显;B.术后X线片,显示Böhler角、Gissane角已恢复,距下关节对位好,跟骨宽度恢复,共使用5枚锁定螺钉,分别是距下关节区1枚、跟骰关节区和跟骨结节区各2枚;C.术后6个月X线片,显示骨折已愈合,复位未丢失 图5 患者,男,35岁,左跟骨骨折,Sanders Ⅳ型,采用改良跗骨窦切口入路钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨体粉碎性骨折,跟骨关节面严重塌陷,跟骨增宽明显;B.术后X线片,显示关节面对位好,跟骨高度及宽度恢复,Böhler角、Gissane角恢复;C.术后6个月X线片,显示骨折对位好,骨折已愈合 图6 患者,男,60岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用改良跗骨窦切口入路钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示跟骨骨折,距下关节面塌陷,跟骨增宽明显;B.术后X线片,显示距下关节对位好,Böhler角恢复;C.术后6个月X线片,显示骨折已愈合,复位未丢失

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗原则跟骨骨折临床上常表现为跟骨高度降低、宽度增加及Gissane角增大,Böhler角缩小[1]。因此,治疗跟骨骨折应遵循以下原则[2]:① 重建后距下关节面的正常解剖结构;② 恢复跟骨正常宽度以避免发生腓骨肌腱撞击综合征和腓肠神经损伤;③ 重建跟骨正常高度;④ 恢复Böhler角和Gissane角;⑤ 纠正跟骨内翻畸形。

3.2 跟骨外侧L形切口入路的优、缺点Benirschke et al于1993年详细描述了跟骨外侧L形切口入路。该入路是目前治疗跟骨骨折的金标准,可显露跟骨外侧壁、后关节以及跟骰关节面,骨折线暴露充分,术者能在直视下完成复位,操作空间大,并可对钢板适当塑形,将腓骨长、短肌腱及腓肠神经包含在皮瓣内,避免了神经损伤。由于坚强固定,患者术后早期可进行足踝非负重功能锻炼,有效减少了远期创伤性关节炎的发生。但此入路也存在切口大、软组织剥离较多、创伤较大、出血量多、并发症多等缺点,这不仅增加了患者疼痛,而且会一定程度上影响治疗效果[3]。究其原因是支配跟骨外侧皮肤血运的血管为跟骨外侧动脉,其在外踝尖上方由腓动脉发出,在外踝尖后下方跟骨外侧壁迂曲走行,发出分支支配跟骨外侧皮肤血运,达第5跖骨基底部附近与跗外侧动脉形成血管网,因此跟骨外侧L形切口易损伤跟骨外侧动脉,导致皮肤缺血甚至坏死[4]。

3.3 改良跗骨窦切口入路的优、缺点跗骨窦切口入路是在足外侧距外踝尖下后方1.0～1.5 cm处垂直于腓骨长轴做长3～4 cm的斜行切口,其可充分暴露后关节面、距下关节、前外侧骨折块、外侧壁及腓骨肌腱,具有不易发生皮肤坏死、感染等并发症的优点[5]。但有切口范围有限、骨折复位困难、内固定置入困难等缺点[6]。本研究对跗骨窦切口入路进行改良,切口起自外踝尖下,斜向前下,紧贴腓骨肌腱前方,大致与腓骨肌腱平行,止于跟骰关节,长约6 cm,这样使跟骰关节及跟骨外侧壁更易显露,且不用剥离趾短伸肌,钢板置入也较容易。本研究中,术前准备时间、手术时间、术后引流量、切口愈合时间、术后住院时间微创组均短(少)于常规组(P<0.05);术后并发症发生率微创组低于常规组(P<0.05)。

3.4 改良跗骨窦切口入路螺钉置入位置的选择改良跗骨窦切口入路因不能充分显露跟骨结节,故对螺钉置入位置要求较高,不能像跟骨外侧L形切口入路那样随意置钉。根据范锡海 等(2012年)的三点支撑理论,其将显露区分为跟骰关节区、跟骨结节区、距下关节区、跟骨外侧壁4个区域,通过划分不同的区域使术中螺钉置入更有针对性,一般置入5～8枚螺钉。跟骰关节区、跟骨结节区骨质多较完好,可为螺钉提供足够把持力,决定了内固定是否稳定,因此可在此区域内任意处拧入螺钉,一般每区螺钉控制为2～3 枚;距下关节区的作用是将移位的后关节面固定在载距突,一般拧入1枚螺钉,最多2枚;跟骨外侧壁骨质多较疏松,螺钉把持力差,故该区一般不拧入螺钉。

综上所述,与跟骨外侧L形切口入路钢板内固定相比,采用改良跗骨窦切口入路钢板内固定治疗跟骨骨折不仅能达到与之相同的手术效果,而且有术前准备时间及手术时间短、术后出血量少、住院时间短、并发症少的优势。